新冠肺炎防控期间返程人员风险评估表
-证明范本
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
新冠肺炎防控期间返程人员风险评估表评估时间：
2020
年月日返程人员信息姓名
性别年龄身份证号
家庭住址返程前居住信息返程前
居住地址
风险等级
返程途中交通信息返程时间
交通工具是否经过
疫情风险区
经过的风险区名称及
级别返程后身体状况信息体温检测结
果身体健康
状况其他需要说明问题
风险评估结果
分级管理措施
感谢阅读，欢迎大家下载使用！