相
             中华人民共和国预防性健康检查用表
               从业人员健康检查表                     片
体检日期：        年      月    日
单位： ______________________________________      单位性质 ：__全民、 集体、 三资、 个体 ____
姓名： _______________ 性别： __________ 年龄： __________ 民族： ______文化程度： __________
工种： ____________________ 工龄： __________

既往   病    名    肝  炎    痢  疾    伤  寒    肺结核  皮肤病     其他
病史   患病时间
       心                      肝
体     脾                      肺

征    皮肤     手癣、指甲癣、手部湿疹、银屑（或鳞屑）病、渗出性皮肤病、化浓性皮肤病
     其他              ...