重大事故调查报告
异构化装置爆炸最终报告
美国 得克萨斯州 得克萨斯城
事故发生日期
：2005年3月23日
报告日期
：2005年12月9日
由事故调查组组长 J. Mogford 批准签发
2005年3月23日
，英国石油公司
〔BP〕位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化
〔ISOM
〕装置发生火灾和爆炸，此次事故共造成15人死亡、170多人受伤。
为了让大家能很快汲取此次事故教训，并加速整改措施的实施，我们于
5月17日
发布了一份中期报告。该报告确定了此次事故的关键因素。为早日公布上述报告，中期报告中并未分析导致此次事故的
以下根本原因。
最终报告旨在深入了解此次事故的原因，并提出补充的整改措施，以
防止类似事故的再次发生，并提高现场的
平安绩效。事故调查组认为，如中期报告所述，此次事故有四个关键因素，
假设没有这四个关键因素，这次事故也就不会发生、或者说事故所造成的影响也就不会象现在那样严重。
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