宠物住院协议书模板
篇一：宠物医院住院协议
门诊号:畜主姓名联系电话动物姓名
:动物种类
:动物品种
:动物年龄
:动物性别
:动物特征
:根据临床检查结果
,临床表现
:化验结果
:临床诊断
:病情发展预期
:一、根据病情需要
,该动物需要住院治疗
,在治疗期间疾病病情发展
,过程可能有恶化和并发
症,一旦发生
,根据临床需要可能需要增加检查化验及药物调整等费用
,根据检查结果
,诊疗单位有义务告之并通知畜主病情
,协商后续治疗或转院
.因为很多疾病的发展会超出预期如急性心力衰竭死亡而治疗的过程很可能无法过早预防到此类情况发生
治疗费用按预付款支付余额不足将影响治疗需要先支付费用后治疗出院结算时返还余额或充值到帐户
,如果发生恶化甚至死亡
,不退还已产生费用
其它:二、三、四、
本人同意在本院治疗并且已获知病情一旦宠物在本院治疗期间出现恶化、死亡与本院无关费用初期预付
(大写)元动物主人或委托代理人（签字）：
年月日篇二：住院协议书
动物主人姓名
：电话号码：
地址：动物种类：品种：
动物性别：年龄：
在我院的初诊时间：年月日
身体状况及住院原因：备注：（病危传染病动物需填写告知书如 ...