病历书写基本规范

四川省住院病历评分标准

核心医疗制度在病历中的体现
医疗核心制度
1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、分级护理制度
10、查对制度11、病历书基本规范与管理制度12、值班与交接班制度13、临床用血审核制度14、病人知情同意书管理制度15、转院转科制度16、临床药事管理制度17、麻醉精神药品处方管理制度
使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔用中文书写，使用规范用语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文内容真实完整，重点突出不得模仿或代替他人签名
病历书写注意事项