基本情况

证券简称

证券代码

期权简称

期权代码

期权可行权期数 / 本次为第几个行权期

分   期行权

本次为第   个行权期

自主行权承办证券公司名称

本期期权可行权起始日期

年   月    日

本期期权到期日

年  月   日

截至申请日本期期权可行权数额（万份）

本期可行权人员数量

申 报 材 料

是否齐备

1、上市公司股权激励股票期权自主行权申请书；

2、本次股票期权自主行权的相关董事会决议；

3、选择自主行权模式对激励股票期权定价及会计核算影响及变化的说明；

4、上市公司股权激励期权自主行权合规承诺书；

5、股权激励期权自主行权承办券商业务承诺书；

6、国资委批文（如适用）；

7、上市公司与激励对象及承办券商签署的自主行权服务协议；

8、独立董事、监事会、薪酬委员会对激励对象名单的书面核实意见；

9、上市公司股票期权行权法律意见书；

10、募集资金专户信息、存储的说明及承诺；

11、深交所要求的其他文件。

上市公司声明

本公司股权激励计划已经中国证监会核准并经公司股东大会审议通过，经公司董事会、独立董事，监事会及公司聘期律师核验，公司第 次股权激励计划第 期行权条件已经成就，各激励对象满足可行权条件。现特向贵所申请采取自主行权方式对公司第 次股权激励计划第 期股票期权行权。

本公司承诺将在每个行权期届满时准确核实当期到期未行权且应予以注销的期权数量，并将于该行权期届满后5个工作日内到中国结算深圳分公司办理完成注销手续。

本公司保证所提供的股权激励计划自主行权申请、期权注销申请材料真实、准确、完整、合法，并承担因所提供申请材料有误产生的一切法律责任。

                                                 股份有限公司

                                           年    月    日

基本情况

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期权代码

期权可行权期数 / 本次为第几个行权期

分   期行权

本次为第   个行权期

自主行权承办证券公司名称

本期期权可行权起始日期

年  月    日

本期期权到期日

年  月   日

截至申请日本期期权可行权数额（万份）

本期可行权人员数量

申 报 材 料

是否齐备

1、上市公司股权激励股票期权自主行权申请书；

2、本次股票期权自主行权的相关董事会决议；

3、选择自主行权模式对激励股票期权定价及会计核算影响及变化的说明；

4、上市公司股权激励期权自主行权合规承诺书；

5、股权激励期权自主行权承办券商业务承诺书；

6、国资委批文（如适用）；

7、上市公司与激励对象及承办券商签署的自主行权服务协议；

8、独立董事、监事会、薪酬委员会对激励对象名单的书面核实意见；

9、上市公司股票期权行权法律意见书；

10、募集资金专户信息、存储的说明及承诺；

11、深交所要求的其他文件。

公司部监管人员审核意见

经办人：      复核人：

公司管理部审核意见

中国结算深圳分公司

存管部

经确认，该公司自主行权承办券商系统符合登记结算要求。

备        注