学生考试前
流行病学史筛查表（个人填写）
姓名：性别：年龄：班级：居住地（县、区、市）：
联系电话：
备注：1 . 如有相关情况，请备注写明详细情况。
2 . 按照填表日期当天公布的高中风险地区填写。
填报日期：
筛查负责人：