医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：医师资格证书
编码：医师执业证书编码：
填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书
》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师执业注册（仅供取得《医师资格证书
》后申请执业注册者填写）
医师变更