归档病历护理记录单存在的问题及对策
归档病历护理记录单存在的问题及对策【
1】【摘要】目的提高归档病历中护理记录单的书写质量。
方法对一年来归档病历护理记录单进行抽查，对抽查存在的问题及时反馈，查找原因，改进并提高护理记录单书写质量。
结果临床护理记录单书写存在的问题频率明显减少，护理记录质量明显提高。
【关键词】护理记录
;问题;对策为了提高全院护士书写护理记录单质量，针对我院一年来归档病历护理记录单进行抽查，对存在的问题及时反馈，采取相应的对策持续有效地改进书写质量。
1资料与方法
1.1抽查病历数，一年来归档病历每月组织一次检查，每次抽查
20份共抽查病历
240份。1.2成立检查小组检查人员由护士长和质控员组成依据《病例书写规范》要求及护理文书平分表，对所抽查病历的医嘱单、评估单、一般护理单、及危重护理单进行分析总结。
检测结果如下：
1.2.1
记录重点不突出、不具体、记录
描述不确切。
护士往往重操作而轻记录，护理记录简单。
如：只有生命体征的记录，对病情变化的过程记录不够详细，缺乏专业术语。
对患者的意识表现描述不确切，护理记录单中常出现神志不清、一般情况尚好等，应记录具 ...