破解“看病难”与“看病贵”难题：一种纯理论“遐想”

　　　　

中国社会科学院经济研究所研究员　　胡怀国

　　身边虽不乏医生朋友和潜心医疗问题的学者，我却是十足的“医盲”，个人求医向来是“电话＋药店”模式，从未想过会对医疗问题品头论足。不过，为迎接宝宝，近期我却成了医院的常客，其间有太多难以忘却的经历，对坊间热议的“看病难”、“看病贵”等问题，亦有了初步的直观感受。挂号、排队、停车，到处都有无奈和煎熬，亦感觉有必要静下心来，对其背后的一些基础性概念或基本问题，稍做澄清。需要指出的是：我是外行，有关遐想既不是严谨的理论探讨、亦非对现实的完整描述和准确理解，更同制度设计和政策建议无关，为茶座朋友提供的饭余茶点而已！

　　一、纯理论分析：经济学框架下的初步认识

　　2011年针对看病就医中存在的最大问题的调查显示（京沪穗居民），“看病贵”（44.3%）、“看病难”（19.6%）分列前两位（转引自中宣部理论局：《辩证看　务实办》）！“看病贵”与“看病难”似已成为医疗顽疾，不仅为普罗大众诟病，亦是目前医疗改革着力解决的问题。然而，二者并非同一类东西；作为两种主要解决手段，“看不见的手”（市场）和“看得见的手”（ZF）各有千秋。为便于讨论，不妨牺牲一些严谨性和现实性，对于“看得见的手”，如市场准入限制、价格干预、数量控制等各种经济的、法律的、行政的干预措施甚至传统的指令性计划等，下文几乎不加区别地使用“ZF”、“计划”或“计划经济”等词汇（虽极不准确，但在纯理论层面不至造成太大损害）。

　　“看病贵”涉及的是“价格”问题。它是市场经济才会出现的问题，计划经济不存在这一问题。从理论上讲，计划经济中的“价格”可以制定在任何水平上，甚至是零价格、负价格。在市场经济中，“看病贵”（价格高）反映了市场不均衡（需求大于供给），是市场机制调节供求过程中短期的、不得已的代价。“看病难”涉及的则是“数量”问题。它是计划经济中最常出现的问题，市场经济难以长期存在这一现象：只要价格变动提供的激励作用足够大，有效供给（医生加班加点等）和有效需求在短期内就会有迅速反应；如果这种激励持续的时间足够久，有效供给（医院医生数量和质量等）和有效需求就会发生更为显著的变动（人们会更注意身体健康、加强身体锻炼等）。与之不同，根据科尔奈的理论，“短缺”几乎是计划经济长期存在的一种常态，在就医问题上则表现为“看病难”现象。

　　按照这种纯理论分析，在“即时”解决“看病贵”方面，计划或ZF享有优势，但它存在“看病难”问题；在解决“看病难”和最终克服“看病贵”方面，市场则享有显而易见的优势，但有可能出现短期的“看病贵”现象。如果“看病难”和“看病贵”长期共存，那么必定是市场机制的调整过程遭到了扭曲甚至破坏，如教育（医生）、市场准入（医院、药品审批等）等要素或产品市场存在ZF干预等。

　　计划手段有助于解决短期的“看病贵”，但它最大的问题在于“信息”和“激励”方面。同可以标准化的工业品不同，“看病”这种“产品或服务”是高度个体化的：几乎每种疾病及其有效治疗手段，都同每位病患的遗传基因、生活习惯、身体条件等诸多个体性因素密切相关，涉及的“信息”如同天文数字般“不可计算”（这或许是传统计划经济条件下服务业落后的又一原因）。市场机制不仅不需要此类复杂“信息”，而且有着自动调节供求的优势：虽然某些疾病的“看病需求”是不可调节或不该调节的，但对于目前绝大多数的疾病种类和就医需求而言，则是可以调节的，如预防和治疗、锻炼和吃药、门诊与住院、用药品种、手术方式等。如果完全舍弃市场机制的作用，那么“看病难”将成为永远的痛，其原因在于：无论供给如何增加，它似乎永远赶不上需求的增长！在某种程度上，这同现代社会的特点有关。

　　具体而言，越是高级的东西，似乎越是脆弱，人类亦是如此。经济发展意味着分工和专业化，一方面，人们更远离自然，精神压力加大，造成普遍的焦虑、免疫下降等，越来越多的人陷入“亚健康”状态，成为潜在的就医需求者；另一方面，生活水平的提高，让人们更关注身体健康状况，而收入水平的提高则增加了人们的“购买力”、提高了“有效需求”。而随着看病频率和用药量的提高，人体和病毒均会产生抗药性，进一步推高了药品的研制成本和价格。诸多因素相互交织，现代社会必以“看病需求”的快速增长和医药开支的巨大增加为特点。市场机制不仅有助于调节供求，而且赋予人们选择的自由；这种选择自由，不仅对于个体是弥足珍贵的，而且是达致社会最优的必要前提和基本途径。

　　简言之，至少在经济学范围之内的纯理论分析中，市场机制远远优于计划手段或ZF干预措施。然而，医疗行业是一个特殊的部门，它生产的不是标准化的产品或服务，而是关乎生命和健康，一个在很大程度上存在于经济学之外、经济学无能为力的领域。对“看病难”与“看病贵”及其克服手段的完整理解，必须适度跳出经济学的视野。

　　二、纯学术思辨：经济学之外的进一步思考

　　看病求医涉及的是生命和健康（生命的手段），一个经济学关注不多，但对人类社会和人们的日常生活极为重要的领域。尤其是“生命”，它是一种很神奇的东西，我们对它知之甚少，有必要赘述一二。

　　虽然人类社会的科技水平已有很大发展，但“生命”本身仍远远超出人类智力所及：一颗受精卵在母体短短数月的自然过程，全球科学家毕生合力亦难完成；目前所有的医疗方法，在某种程度上都是对“生命”所做的微乎其微的“辅助性”工作：没有生命体的配合和自身复原能力，绝大部分医疗工作将毫无用处（否则，我们早有了起死回生、长命永生之法了）。一个人读了哪本书、心情如何、记住了哪些内容、想到了什么等，医生“开颅”万遍也不会找到任何蛛丝马迹。

　　到目前为止，对于神奇的、令人感动和敬畏的“生命”，自然科学只是很外围的窥视、医学做了少许“辅助性”工作。人文社会科学，则是在足够敬畏的基础上，对生命的手段（健康、名誉、家庭生活、社会等级、收入、财产等）做了初步探讨，经济学则是对“生命手段”中那些处于“末位”的几个手段（收入财产等）有了初步认识。正因如此，对于人类社会，经济学家还是谦虚谨慎些为好，经济学涉及的只是人类社会中一个很小的领域。

　　如果我们把视野放得更宽一些，就会发现：古往今来的大思想家，已经有了一些初步思考，不妨略作总结。千百年来，人文社会科学的一个研究重点是：如何在“敬畏”每个人的“生命”、“尊重”每个人“生命手段”的基础上，通过适当的制度安排、习俗规范、政策措施等，实现合乎人们天性和理性、自由和正义、公平和效率的社会化生活方式。在这个过程中，早在启蒙运动之初，不少学者就形成了如下共识：为了实现一种良好的“社会性”生活，每个人、每项正式或非正式的制度安排，都必须遵循如下原则：（1）生命具有绝对优先权；（2）生命的手段（健康、名誉、财产、收入等）具有次级优先权；（3）政治法律制度、文化习俗传统、道德伦理规范、社会经济关系等，在某种程度上都是保障生命及其手段的工具，有必要遵循上述优先次序。

　　由于“看病就医”关乎的是生命和生命的手段，故有必要区分两种情形：（1）直接关乎“生命”本身或不及时救治就会即时威胁生命的情形，一切政治法律制度、社会经济关系和道德伦理规范都应让位于生命的救治，病患应该得到及时的、免费的救治。在社会资源、医疗技术不存在“硬约束”的现代文明社会，存在“即时”生命危险的病患，若因“看病难”或“看病贵”不能得到及时救治、甚至发生死亡，那么它将是每个社会成员的耻辱，如同“黑公交”将成为每个印度人的耻辱一样。（2）没有即时的生命危险的情形，一方面，ZF应发挥一定的作用，以保证每个人能够得到相对公平的就医机会；另一方面，亦有必要借助于市场机制，在缓解需求压力的同时，赋予人们选择的自由。

　　当然，这只是纯理论分析或纯粹的逻辑思辨，是一种超然的思维过程，远非现实本身，但确实为我们思考复杂的“看病就医”问题提供了基本的基准；事实上，世界各国现实中的医疗制度，尽管形式上千差万别，但似乎在沿着上述方向发展演变。

　　三、回归现实：更多地发挥市场机制的作用

　　前文分析可以表明，“看病就医”具有相当的理论上的复杂性，必然表现为现实中的多样性。毫不夸张地讲，世界各国不论经济发展水平和医疗水平如何，几乎不存在完全相同的医疗制度，也几乎不存在任何理想的、没有争议的制度安排和政策措施。事实上，几乎每个国家的民众在“看病就医”问题上都是满腹怨言。即使是经济发展和医疗水平高度发达的美国，“医疗”问题也是一个烫手的山芋：克林顿差点栽了大跟头，奥巴马首届任期“下血本”推行的“医改方案”，亦不过“惨胜”而已：不仅具体内容面目全非，而且2010年仅以微弱优势获得通过，并在两年之内至少遭遇了33次废除议案。

　　就中国而言，至少从主要社会经济指标看，我国的医疗事业是相当成功的，远远超出大致处于相同经济发展阶段的其它国家或地区，目前的“看病难”与“看病贵”并不能掩盖中国医疗事业取得的成绩。尽管如此，至少从前述纯理论分析的角度，我们仍有巨大的改进空间。以上述第一种情形（即时生命危险）为例，现实中的类似情形是部分“急诊”案例，尤其是“生命”面临即时威胁的急诊就医。在不及时救治可能发生生命危险的情况下，病人应该在第一时间得到及时救治。在这个过程中，唯一的标准是“危急程度”，故“急诊”的第一要务是按危急程度进行“分级”，确保所有的危急度较高的病人能够得到优先救治，而非通常的排队、挂号、交费等。最简单有效的做法，是在经济发展水平和医疗条件允许的情况下，采取免费治疗的方式。就中国目前的实际情况而言，当务之急是建立急诊的“分级制度”和“首接责任制”，我们在这方面有许多惨痛的教训！

　　前述第二种情形，一方面，ZF应适度参与，不论是通过财政拨款、免费治疗，还是通过社会保障、团体公益和社会捐助等手段，应尽量保证每个人拥有相对公平的就医机会；另一方面，有必要借助于市场机制，发挥其调节供求、选择自由的功能。尤其是“看病就医”存在一定需求弹性、不同生命手段（如健康和收入）之间存在某种替代性的情形，市场机制应该发挥更大的作用。俗话说，年轻时拿命换钱、年老时拿钱换命。健康、名誉、社会地位、收入、财产等生命手段之间，在多数时候存在一定的替代性。不同的人群，在不同的年龄阶段，对不同的“生命手段”拥有不同的边际效用，市场机制有助于人们通过自由选择，达致社会最优。

　　目前，中国正在大规模推行医疗改革，我对具体措施知之甚少。不过，不知是改革前、改革中还是改革后的问题，笔者近来求医的总体感觉是，“看病难”十分严重，北京的产科、儿科的排队，到了夸张的程度。从某种意义上讲，“看病难”其实比“看病贵”更为关键：“看病难”直接侵害了看病机会和就医权利；“看病贵”，则一方面存在选择自由和余地（不同生命手段之间），另一方面，在现代社会亦有诸多缓冲机制，如财政补贴、公益捐助、社会保障、商业保险等。而要解决“看病难”问题，市场机制是不二选择：实行免费医疗制度的国家，不论其经济发展水平如何，总会存在显性或隐性的“看病难”现象。就目前的医疗制度安排而言，市场机制的作用似乎不是多了，而是少了。

　　不妨从供给方面举几个例子。以医生为例，该职业不仅在专业技能、工作经验等人力资本方面要求很高，而且责任重、风险大、工作强度高，其收入水平应该超过多数行业，从而提供能够适应社会需求的劳动供给；然而，目前医生的薪酬模式、管理方式好像类似于公务员（薪酬水平亦缺乏私家医院普遍存在情形下的参考基准），但其工作方式又是市场化的，造成了该要素市场的不均衡：要么供给不足，要么供求双方默认某种“工资溢价”（红包、药厂回扣等）。在现代社会直接以生命的三大手段（健康、名誉和财产）为工作对象的三大师（医师、律师和会计师）中，目前中国“医师”的市场化程度应该是最低的；当然，即使是市场化的注册律师，每年都会有专业部门（司法局）的专业审核和经常性的业务培训，“医师”的管理模式似乎还不如市场化的注册律师：更多地依赖于医院等内部的“行政化”部门、而非有关的外部专业机构。再比如医院，停车难、打车难、挂号难，永远是看不到尽头的排队队伍，很难相信它竟然长期地、普遍地存在于市场经济条件下。

　　启蒙运动时代，有两位学者似可相提并论，即苏格兰人亚当·斯密（Adam Smith, 1723-1790）和意大利人切萨雷·贝卡里亚（Cesare Beccaria, 1738-1794），前者留有“法学讲义＋经济学经典”，后者留有“经济学讲义＋法学经典”。在法学名著《论犯罪与刑罚》（1764年）中，贝卡里亚对法律的一句评判（长远观之，法律如此，其它任何制度安排，亦是如此），至少就笔者求医感受而言，很适合作为本文的结尾：“一切违背人的自然感情的法律的命运，就同一座直接横断河流的堤坝一样，或者被立即冲垮和淹没，或者被自己造成的漩涡所侵蚀，并逐渐地溃灭。”

　　　　　（原文写于2013年1月7日，载于《经济学家茶座》（2013年6月）总第60辑）