论题之三：医改的具体路径：全民医疗还是全民医保？

李玲：历史上医疗一直是个人的责任，但在工业革命之后，随着人类生活的复杂化，个人抵御风险的能力越来越弱，所以从工厂的互助医疗开始，商业医疗保险慢慢演化了出来，但商业医疗保险有一个先天的问题，就是为了盈利而不愿卖保险给真正需要保险的人，而是想方设法地挑健康的人来卖保险。所以商业医疗保险从来达不到全民覆盖，比如实行这一制度的美国，就有20%的国民没有保险。商业医疗保险的问题在于，在这种制度之下，医患双方不再是直接的交易者，而是由保险机构这个第三方来付费，这就完全改变了激励机制，医患双方都有了动力来使用更多的医疗资源，而保险公司则想方设法控制医疗机构和患者。从经济学的角度讲，这涉及很高的交易成本，医患双方和保险公司的博弈将医疗费用不断推高。面对这样的问题，最好的解决方法就是将外部成本内部化，这其实就是美国前总统克林顿在上台之后推行的管理保健模式，即把保险职能和服务职能合二为一。从更大的范围看，这就是过去苏联发明的国家医疗服务模式，政府直接办医院，用政府资金来发挥保险的功能，这样公立医院就能把服务方和保险方的目标融在一起，控制风险，应该说这是目前的国际大势。

在医疗保险的起源国德国，其总理默克尔在上台后，就把加大对公立医院的投入作为首要任务。澳大利亚总理陆克文在当年的竞选中就主张加大政府对公立医院的投入，改善百姓的福利。2008年诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼也在2006年的一部著作中认为，以公立医院为基础的全民医疗服务模式是最有效的。现在我们的改革方案也是让公立医院回归公益性，不过具体的制度模式还没有定下来，也许有人会主张购买服务。但哈佛大学经济学家萧庆伦教授研究了世界各国的卫生实践，发现没有哪个国家成功实行了购买服务。中国的医改要探索自己的模式，不能捡起别人已经发现不成功的东西。购买服务理论是20世纪80年代随着新自由主义的复苏而出现的，在一些领域或许可以采用，但医疗服务太复杂了，与普通的购物绝不一样，因为生命太可贵，患者总要不惜一切代价挽救生命，要在医疗领域让消费者做选择的话，不惜代价就是他的理性。所以我们一定要小心，不要把购买服务变成了政府买单的市场化，这将会非常危险。中国的医改一定要有创造性，利用我们人口规模的优势和现代信息技术探索出低成本、集约化的医疗服务模式，不要走别人已经走不通的路。

刘国恩：李教授谈到了购买服务的一些问题，我也是同意的，但我们可以比较一下全民医疗的问题，看看二者孰轻孰重。全民医疗虽然是通过税收提供的，严格而言并非免费，但人们会感觉这是一种免费医疗，从而倾向于过多使用这样的医疗服务，造成一定的效率上的浪费，这是需方的问题。供方的问题在于，不通过市场交换来配置资源，那些公立医院工作的医生就会遇到很大的激励危机，因为资金都是行政划拨的，他们就会毫无激励。李教授提出的补救方法是加强技术信息的提高。但我有一点不是很确定，信息平台也许可以解决一些问题，但道高一尺魔高一丈，信息技术怎么能和人比呢？在我看来，政府全面接管的全民医疗，就会出现上述的问题。

政府

本次医改应该强调公益性，以公立医院为主导，强化政府的责任和引导作用。目前的全球经济危机和公共卫生危机表明了西方发展模式的弊病，向已经问题重重的美国医疗制度学习，只会重蹈覆辙。美国式的医疗保险的模式在中国行不通。中国应该以本次医改为契机，利用人口规模优势和现代信息技术，探索出一条新的医疗服务模式。

——李玲

市场

尊重市场规律是新医改一个非常重要的基点。尽管医疗服务具有一定的公共产品的属性，但仍具有一般商品的特性，市场机制在这个领域里并没有完全失灵，而是仍有巨大的发挥作用的空间。美国医疗体制的问题并非一些人想象的那么严重。解决看病难等医疗问题的关键是取消针对医疗机构的诸多管制，进一步解放市场的力量。

——刘国恩

李教授对全民医保是很不赞同的。全民医保虽然有很多问题，但它和全民医疗有一个非常重要的不同：它是在充分利用市场交换的机制来完成资源配置的。资金不是直接打给医疗机构，而是给每人买一份保险，通过保险公司购买服务，在筹资机制上有政府、集体和个人的参与，人人都有权利和义务，义务、权利和责任对等，体现了公民的参与。还有很重要的一点，全民医保置换了医疗关系的主体，病人不再直接和医疗机构对等，而是通过群体一起和医疗机构对等，将医患矛盾转化为医生、医院与保险机构之间的矛盾。疾病的不确定性实现了从个人到群体的转移，信息不对称的问题也缓解了，风险也得到了更广泛的分担。也就是说，通过上述的主体置换过程，市场交换的条件就比以前个人和医疗机构对等的时候强化了很多了，我们就又有了市场交换的基础，市场机制也就很难被否定了。

李玲：最近世界卫生组织的首席经济学家发表了一篇文章，对世界各国的全民医疗和全民医保进行了一番研究，结论是全民医保的成本一般要比全民医疗高，其差距一般为GDP的2%-3%，而且全民医疗的效果较好。全民医疗是让医生做主，按需分配，而全民医保对需求的诱导比较厉害。

刘国恩：众所周知的是，任何一个商品或服务的交换过程都有两种成本，一种是公开的、显而易见的、可以计算的成本，另一种是隐性成本。而隐性成本正是全民医疗体制中最大的隐患，因为全民医疗是政府主导的，政府的手伸得越长，隐性成本就越大。现在医疗保险是由一些政府部门在主管的。如果我们真从公众的立场上来考虑这个问题，我们自然会问，为什么不可以探索向商业的保险公司购买医疗保险服务？向商业保险公司购买服务，至少有两个优势，第一，商业保险公司至少有二分之一的人是学过精算的，非常了解疾病和精算的理论，政府官员在专业能力上难以与他们相比。第二，商业保险公司有上百年医疗保险管理的经验，这对我们来说也是非常有用的知识的积累，而行政机构是不可能具备这种条件的。

论题之四：如何解决当前的医疗方面的诸多现实问题？

李玲：我们的医改不能走美国式的医疗保险的道路。医疗保险确实很好，可以分摊风险，但实行起来需要一些基本的条件，比如很高的城市化和工业化程度、很多的正规就业人口。但我们现在的城市化水平还很低，就算以后城市化程度达到70%，距离美国还是相当遥远的。就算只有30%的人口是农民，保险的问题也是难以解决的。现在新农合走保险这条路是绝对走不下去的。我认为我们目前面对的信息化时代，将给人类带来比工业革命更为深刻的变化。信息化时代的市场经济是政府和市场的某种结合，就是我说的有家长的市场。信息化的手段能帮助我们解决目前的很多医疗方面的问题。

在医生的问题上，现在最重要的是保障医生有仁心、仁术，保障医生的良好待遇，给予他们良好的发展前途和正确的正反馈的激励机制，以激发医生的良心，因为医疗本身就是一种良心职业，应当抑制其中的商业化、趋利化的倾向。古希腊的名医就发现医生这个职业非常特殊，所以当时的从医者就要宣读 《希波克拉底誓言》，作为医生的职业道德，约束其行为。我们为什么主张医疗要回归公益性？就是因为医疗服务本身具有趋利性，应以公益性来制约单纯对利益的追求。医改为什么难，这和整个社会改革是有关的。我们为什么要提倡信息化？因为信息化向我们提供了一个很大的民主空间，包括公众的监督、专业人员的监督，这是一种长期的、动态的监督。我一贯赞成钱要投到医生身上，向医生提供良好的待遇和事业发展平台，当然还要有好的监督机制，以让医生将患者视为家人一般，为他们看病。

刘国恩：解决目前看病难的问题，不需要什么高深的理论，就是要靠实实在在地想办法扩大生产力。如何提高生产能力呢？至少是要保证有充足的资金、人员和技术。我们先来看看资金。中国有超过1.9万家医院，其中85%都是公立医院，它们面临着一个非常尴尬的困境：一方面作为公立医院，它们受到了诸多的限制，但另一方面，在公立医院的平均开支中，政府财政的拨款不到10%。巧妇难为无米之炊，所以医院就得另想办法，如果我们希望其他办法的邪路少一点，你就得给它开辟一点点光明的路。要给医院开一个正道的话，还有什么比面向社会的多元融资更直接、更正规的？而中国的社会资金也是挺充足的。向社会融资，扩大生产规模，难道这仅仅因为是依靠私人资本，就有违公益性吗？

上面讲的是存量问题，现在看看增量。医疗服务供给的增量就是如何引进新的医疗服务机构的问题，在过去我们的老政策是非常缺位的，因为我们没有一个明确的引入社会资本的政策，埋没了社会资源发展的权利。新医改方案在这方面有何变化？新医改方案说要鼓励社会资源，兴办医院，这是其中的原话。但如果只允许和鼓励医院进入市场，只给一个准生证，但不给发展的条件，医院也注定会死掉。为什么？第一，私营医院很难成为定点医疗服务机构，这样一来市场一大半就没了，不到一个月就支撑不下去了；第二，私营医院无法搞科研立项；第三，私营医院无法解决职称问题。在新医改方案中，政府明确表示，允许社会兴办医院，并给予他们与公立医院同等的条件，包括市场、科研立项和职称三个方面。我相信有了公平的成长条件，私营医院不会成为一个怪胎。看看全世界的发达国家，反倒是私立医院的技术条件都比公立医院好。

再讲人员问题，这是最令人痛苦的一个问题。具体的症状包括：中国的医患关系十分紧张，有的医生要戴着钢盔去上班；医生的诊疗行为令病人难以理解和接受，大处方现象铺天盖地，开个抗生素易如反掌，而美国医生在这方面万分谨慎；医疗队伍目前在中国流失得很严重，医生队伍十分消沉；医生中出现极度的两极分化，优秀的医生、专家、名医几乎全部待在上层的医疗机构，社区则根本没有。医患关系上的诸多问题的根源，究竟是老百姓的过错，还是医生的道德出了问题？我真的很难归咎于他们任何一方，回答是旧制度使然，医生是固定单位固定工资的，不允许多点执业。还有一个问题是价格管制，动三四个小时的手术价格也是300元，而药品却有15%的价格上调空间，有这样的双轨制，医生不往里边钻、使劲大开药方，才是怪事呢。这是医生之错，还是制度性的问题，不是很明显吗？近年来我一直主张让医生回归自由职业者的身份，现在新医改方案里有一条是允许有资质的医生多点执业，这就是曙光再现了，就像是给大坝上钻了一个洞。真正实现了医生多点执业，想让中国医生的人力市场不兴旺、不发达都难，想叫好医生不去社区开业都困难，如果好医生到社区来开业，那老百姓就医就方便了，就不用生了小病就一窝蜂地拥挤到三甲医院了。

李玲：刘教授提到了美国医生多点行医的做法，但我们需要考察一下，国外为什么有那么多多点行医的情况？因为国外人少，国家并不负责供养医生，而是让医生自己在社会上寻找各种行医机会。而在中国，我们的公立医院的医生一天到晚都极其忙碌，医院有成千上万的人在排队，我们怎么能让医生像美国医生那样四处行医呢？而且中国有人口效应，应当发挥规模优势。我们的公立医院为什么这些年来能发展，就是靠的量的投入。实事求是地说，我们的医院绝对赶英超美，恰恰走出了中国的模式。

刘国恩：对此我要澄清一个背景。现在中国确实没有允许医生多点执业。李教授说现在医院里的医生忙得不可开交，但我们可以猜一下，现在的医生有没有非法的多点执业的情况？骨科医生全国满天飞，怎么会没有这样的情况呢？从法律上讲，这样的做法是违规违法的，但这在事实上是存在的，就会产生各种很严重的问题。如果一个违法行医的医生暗地里从北京跑到哈尔滨进行手术，那么出了问题谁负责？病人的风险、医生的风险、其他人的风险，都包含在这种情况里边，现在还没有人仔细探讨这中间的问题。既然这个问题是事实上存在的，那么我们就应该将这种做法“阳光化”，我相信它带给社会的成本，包括交易成本和追诉成本，都要比现在的成本低。

有些对市场感到担心的人说，市场不是万能的。市场当然不是万能的，什么东西会是万能的呢？但是可以说，没有市场是万万不能的。胡锦涛同志在十七大报告里说，改革开放极大地调动了亿万人民的积极性，使我国成功实现了从高度集中的计划经济向充满活力的社会主义市场经济的过渡。我相信，市场机制会在中国的医疗服务领域发挥更大的作用。

(本文根据北京大学光华管理学院6月3日“三井创新论坛”的内容，由本报记者刘波整理而成，未经演讲者审订。)