中国脑血管病一级预防指南

中华医学会神经病学分会脑血管病学组2015年初也开始组织修订《中国脑血管病一级预防指南2015》（以下简称2015版指南），参考文献截止到2014年12月。2015版指南于8月份在中华神经科杂志正式发表。


2015版指南对与我国人群相关的脑血管病危险因素进行背景综述，并给出推荐建议。推荐级别和证据级别的标准与《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》 一致。相比《中国卒中一级预防2010版》指南，本次修订版指南新增加了偏头痛、遗传因素和首次卒中风险评估与预警三部分内容和推荐，其他包含各项脑血管病危险因素与2010版指南相同。

推荐意见

高血压

研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性；血压越高，脑卒中风险越高。

【推荐意见】

（1）各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊；30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量（I级推荐，A级证据）。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制（I级推荐，A级证据）。

（2）早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗（I级推荐，A级证据）。

（3）降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低（I级推荐，A级证据）。老年人（>65岁）收缩压可根据具体情况降至<150mmHg（I级推荐，A级证据）；但如能耐受，应进一步降低（I级推荐）。

（4）正常血压高值者（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg）应促进健康生活方式并每年筛査高血压（I级推荐，A级证据）；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗（I级推荐，A级证据）。

（5）若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗（I级推荐，A级证据）。


吸烟


吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。


【推荐意见】

（1）吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等（I级推荐，A级证据）。

（2）不吸烟者应避免被动吸烟（I级推荐，B级证据）。

（3）继续加强宣传教育，提高公众对主动与被动吸烟危险性的认识。促进各地政府部门尽快制定公共场所禁止吸烟法规；在办公室、会议室、飞机、火车等公共场所设立禁烟区和特定吸烟区，以减少吸烟的危害（II级推荐，B级证据）。


糖尿病


糖尿病是脑卒中的独立危险因素，糖尿病可以将脑卒中的风险增加1倍以上，而大约20%的糖尿病患者最终将死于脑卒中。


【推荐意见】

（1）有脑血管病危险因素的人应定期检测血糖（I级推荐），必要时测定糖化血红蛋白、糖化血浆白蛋白或糖耐量试验。

（2）糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2~3个月血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。

（3）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低（I级推荐，A级证据）。

（4）糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）。不推荐他汀类药物与贝特类药物联合应用预防脑卒中（B级证据）。


心房颤动


国外研究显示调整其他血管危险因素后，单独心房颤动（atrial fibrillation）可以增加脑卒中风险的4~5倍。


【推荐意见】

（1）40岁以上的成年人应定期体检，早期发现心房颤动。确诊为心房颤动的患者，应积极找专科医师治疗。对于年龄>65岁的患者，建议在初级医疗保健机构通过脉搏评估联合常规心电图检查进行心房颤动筛查（II级推荐，B级证据）。

（2）应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测，决定进行何种抗栓治疗（I级推荐）。

（3）瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分>2且出血性并发症风险较低的人群，建议长期口服华法林抗凝治疗[国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标值范围在2~3；I级推荐，A级证据]。

（4）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分多2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝治疗（I级推荐）。可选择华法林（INR目标范围2～3；A级证据）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B级证据）。

（5）非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗（III级推荐，C级证据）；对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗血栓治疗（II级推荐，B级证据）。

（6）对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术（III级推荐，B级证据）。


其他心脏病


除心房颤动外，其他类型的心脏病也可能增加脑卒中的危险。


【推荐意见】

成年人应定期体检，早期发现心脏病（I级推荐）。怀疑为心脏病的患者，应积极找专科医师治疗；可根据患者的总体情况及可能存在的其他危险因素制定具体的脑卒中预防方案。


血脂异常


血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。


【推荐意见】

（1）40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检査；脑卒中高危人群建议定期（6个月）检测血脂（I级推荐）。

（2）血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定（I级推荐）。

（3）血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下或使LDL-C水平比基线时下降30%-40%（I级推荐，A级证据）。

（4）对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实（III级推荐，C级证据）。

（5）可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）[Lp（a）]升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用（B级证据）。

（6）可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实（III级推荐，C级证据）。


无症状颈动脉狭窄


【推荐意见】

（1）建议无症状颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式（I级推荐，C级证据）。

（2）脑卒中高危患者（狭窄>70%），在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%的医院）可以考虑行CEA（II级推荐，A级证据）。行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林（I级推荐，C级证据）。

（3）对慎重选择的无症状颈动脉狭窄患者（狭窄>70%），在有条件的医院可以考虑行预防性CAS（III级推荐，B级证据），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。

（4）对无症状颈动脉狭窄>50%的患者，建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展（II级推荐，C级证据）。


饮食和营养


观察性研究显示饮食中的一些营养素与脑卒中风险相关。


【推荐意见】

（1）每日饮食种类应多样化，使能量和营养的摄入趋于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的均衡食谱（I级推荐，A级证据）。

（2）建议降低钠摄入量和增加钾摄入量，有益于降低血压，从而降低脑卒中风险。推荐的食盐摄入量<6g/d，钾摄入量多4.7g/d（I级推荐，A级证据）。

（3）强调增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的摄入并减少饱和脂肪的摄入：每日总脂肪摄入量应小于总热量的30%，饱和脂肪小于10%；每日摄入新鲜蔬菜400~500g、水果100g、肉类50~100g、鱼虾类50g；蛋类每周3~4个；奶类每日250g；食油每日20~25g；少吃糖类和甜食（I级推荐，A级证据）。


缺乏身体活动


身体活动可降低脑卒中风险，且不受性别或年龄的影响。


【推荐意见】

（1）应选择适合自己的体力活动来降低脑卒中风险（I级推荐，B级证据）。中老年人和高血压患者进行体力活动前，应考虑进行心脏应激检查，全方位考虑患者的运动限度，个体化制定运动方案。


（2）健康成人每周应至少有3~4次、每次至少持续40min中等或中等以上强度的有氧运动（如快走、慢跑、骑自行车或其他有氧代谢运动等）（I级推荐，B级证据）。


肥胖


伴发高血压、心脏病及糖尿病的脑卒中与超重或肥胖相关。


【推荐意见】

（1）在超重和肥胖者中，推荐减轻体重，降低血压，以减少脑卒中风险（I级推荐，A级证据）。

（2）超重和肥胖者可通过健康的生活方式、良好的饮食习惯、增加身体活动等措施减轻体重（I级推荐）。


代谢综合征


代谢综合征是由一组独立疾病组成的疾病群，其定义或诊断标准尚未统一，目前常用的诊断标准包括世界卫生组织、美国国家胆固醇教育计划、中华医学会糖尿病分会和国际糖尿病联盟等4个标准，这些标准在入选诊断条件的多少和诊断值的切点上仍存在差异。


【推荐意见】

（1）代谢综合征患者应从改变生活方式和药物治疗2个方面给予积极主动干预，针对代谢综合征的各个独立疾病进行管理（I级推荐）。

（2）药物治疗应根据患者的具体情况，针对不同危险因素，实施个体化治疗（包括降低血压、调节血脂、控制血糖及抗血小板治疗等）。


饮酒


大多数研究表明，酒精消耗和全部脑卒中及缺血性脑卒中风险呈一种“J”形关系。也就是说，轻、中度饮酒可能具有一定保护作用，而过量饮酒则会使脑卒中的风险升高。


【推荐意见】

（1）饮酒者不提倡大量饮酒（I级推荐，A级证据）。不饮酒者不提倡用少量饮酒的方法预防心脑血管疾病。

（2）饮酒者应适度，男性每日饮酒的酒精含量不应超过25g，女性减半（II级推荐，B级证据）。


高同型半胱氨酸血症


大量研究结果均支持同型半胱氨酸血浆水平的升高与动脉粥样硬化性疾病存在联系，可使包括脑卒中在内的动脉粥样硬化性血管病的危险性增加2~3倍。


【推荐意见】

（1）普通人群（非妊娠、非哺乳期）应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入叶酸（400μg/d）、维生素B6（1.7mg/d）和维生素B12（2.4μg/d），可能有助于降低脑卒中的发生风险（II级推荐，B级证据）。

（2）高血压病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险（II级推荐，B级证据）。


口服避孕药


口服避孕药（oral contraceptive，OC）与脑卒中（尤其是缺血性脑卒中）风险之间的联系目前仍然存在争议。一般来讲，0C对脑卒中风险的影响较小，但对于高龄或伴有吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症及先兆性偏头痛等危险因素者，0C会使脑卒中的风险大幅增高。因此，上述女性应尽量避免使用0C，而在0C使用者中应积极治疗脑卒中的危险因素。


【推荐意见】

（1）不推荐年龄>35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药（B级证据）。

（2）对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素（III级推荐，C级证据）。

（3）推荐在使用激素类避孕药之前进行血压测量和管理（I级推荐，B级证据）。


绝经后激素治疗


多数研究显示绝经后激素替代治疗（hormone replacement treatment，HRT）可增高脑卒中的发生风险。


【推荐意见】

不推荐绝经后激素替代[结合雌激素（conjugated equine estrogen，CEE），联合或不联合甲经孕酮（medroxyprogesterone，MPA）]或选择性雌激素受体调节剂（如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龙）治疗用于脑卒中一级预防（A级证据）。


睡眠呼吸紊乱


睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）是诊断睡眠呼吸暂停的重要参数，AHI描述了在睡眠期间呼吸事件（呼吸暂停或气流减少）发生的次数。


【推荐意见】

（1）对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠图（polysomnography）监测睡眠呼吸紊乱（III级推荐，C级证据）。

（2）对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗（III级推荐，C级证据）。


高凝状态


遗传性和获得性高凝状态称为易栓症，获得性易栓症称为抗憐脂抗体综合征（antiphospholipid syndrome）。大部分遗传性和获得性高凝状态与静脉血栓形成有关，而与动脉源性缺血性脑卒中关系不大。


【推荐意见】

（1）通过基因筛查检测遗传性高凝状态对首发脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实（III级推荐，C级证据）。

（2）对具有遗传性和获得性的无症状易栓症患者采用特异疗法对脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实（III级推荐，C级证据）；不建议对持续性抗磷脂抗体阳性的患者使用小剂量阿司匹林进行脑卒中一级预防（B级证据）。


炎症和感染


炎症不仅可以加剧脑卒中急性期的继发性脑损伤，也可以阻碍脑卒中后的神经功能恢复炎症具有致栓作用，它和心房颤动一样，也是一个主要的脑卒中危险因素。


【推荐意见】

对脑血管病高危人群可以考虑检测炎性因子，如超敏C反应蛋白或脂蛋白相关磷脂酶A2，评价脑卒中的发生风险。但将炎性因子作为临床常规检査以预测人群脑卒中发生风险的有效性尚未得到证实（II级推荐，B级证据）。


偏头痛


有文献报道，先兆性偏头痛患者脑卒中特别是缺血性脑卒中的风险明显增加，且女性高于男性；有证据显示吸烟、使用口服避孕药可使年龄<45岁的女性偏头痛患者发生脑卒中的风险进一步增加。


【推荐意见】

（1）对于有先兆的女性偏头痛患者，应重视脑卒中的预防。吸烟者建议戒烟（I级推荐，B级证据）。

（2）通过降低偏头痛发作频率有可能减少脑卒中发生风险，但应避免过度使用收缩血管的药物（III级推荐，C级证据）。

（3）不建议在偏头痛人群中使用卵圆孔未闭封堵术来预防脑卒中（B级证据）。


遗传因素


一项荟萃分析研究显示阳性脑卒中家族史增加近30%的脑卒中风险。


【推荐意见】

（1）询问家族史可有助于识别脑卒中高风险个体（II级推荐，A级证据）。

（2）对于一级亲属中有≥2例患蛛网膜下腔出血或颅内动脉瘤者，可以应用无创性检查方法筛查未破裂的颅内动脉瘤（III级推荐，C级证据）。


阿司匹林用于脑卒中的一级预防


【推荐意见】

（1）不推荐阿司匹林用于脑血管病低危人群的脑卒中一级预防（A级证据）。

（2）对于无其他明确的脑血管病危险因素证据的糖尿病或糖尿病伴无症状周围动脉性疾病（定义为踝肱指数≤0.99）的患者，不推荐阿司匹林用于脑卒中一级预防（B级证据）。

（3）在脑卒中风险足够高（10年心脑血管事件风险为6%~10%）的个体中，可以使用阿司匹林进行脑血管病预防。对更高风险的患者（10年心脑血管事件风险>10%），使用阿司匹林预防脑血管疾病是合理的，其获益远超过风险（II级推荐，A级证据）。

（4）可以考虑阿司匹林用于预防慢性肾病患者（肾小球滤过率<45ml•min-1•1.73m-2）首次脑卒中的发生（III级推荐，C级证据）。但这一建议并不适用于严重肾病患者（4或5期，肾小球滤过率<30ml•min-1•1.73m-2）。


首次脑卒中风险评估与预警


【推荐意见】

使用经过验证的脑卒中风险评估工具有助于识别脑卒中高风险人群和可能从干预治疗中获益的人群，但对于筛检出的高危个体，具体治疗还应根据其整体风险状况确定个体化方案（II级推荐，B级证据）。转自：http://blog.sciencenet.cn/blog-661795-1030220.html