浅谈老年心脏疾病

随着年龄增长，很多疾病就会随之而来，而心脑血管疾病的预防与治疗已成为全球的焦点。本文简要阐述最常见的老年人易患的心脏疾病。

人口老龄化已成为全球性问题，新加坡也不例外，据估计，仅亚太地区到2050年就会有超过13亿60岁以上的老年人。在新加坡，65岁以上的人口在2016年占12.4%，首次跟15岁以下的人同样数目，到了2030年这比率将飙升到24%，每年增长率为7%，加上国人寿命不断增高，平均寿命为82岁，人口老龄化是家庭和国家都不可小觑的大问题，对资源、经济和社会都会产生巨大影响。

随着年龄增长，很多疾病就会随之而来，而心脑血管疾病的预防与治疗已成为全球焦点。老龄所带来的相应心血管系统病理生理变化，使得相同的疾病跟年轻人的临床症状，预防措施以及治疗反应，康复和预后都有相当大的差异。下面简要阐述最常见的老年人易患的心脏疾病：

一、冠心病

统计资料显示，2016年新加坡超过1万人罹患心梗和心脏病暴发事件。年龄超过65岁的老年人占了65%，平均男性患病年龄为66岁，女性75岁。按照种族统计，华族男性患病平均年龄为72岁，马来族65岁，而印度族最年轻64岁。

一般年龄大于70岁者，80%的死亡原因是心脑血管疾病。老年冠心病常合并多种致病因素如高脂血症、糖尿病、肾衰等。2016年国家数据显示，在所有的心梗患者中，75%合并高血压，72%高脂血症，50%糖尿病，59%肥胖和45%抽烟。

很显然，只要我们能着重控制和防治这些高危致病因素，就能有效改变老年冠心病的演变发展，降低发病率。从国家层面上来看，能达到遏制病况的高速增长和减少医疗负担。

另一点要注意的是心血管病，亦是老年女性死亡和致残的首因。老年女性病患除了既有的老年病的特征，又包含性别差异，其危险因素、发病特点、临床表现、诊断治疗都有其特殊性，所以重视和开展老年女性心脏的有效治疗工作，是当务之急，一般年龄低于45岁的女性患冠心病概率明显低于男性，但在步入更年期绝经后，雌激素减少，到了60岁以上后，男女患病率已无明显差异。

在我们的日常临床工作上，经常会因为老年女性症状多样化和不典型而漏诊、误诊或诊断延迟。女性的症状由于伴随着衰老，生理和心理特质变化，其首发症状除了心绞痛胸闷之外，还可以伴有下颌部痛、牙痛、背痛、腹痛、心悸、乏力、呼吸困难等。由于女性患病年龄较男性高，合并其他危险因素多，临床上又难确诊，使得死亡率比老年男性较高。

由于老年血管僵硬增加，弹力减少，血管壁增厚，硬化病变相对弥漫复杂，在治疗方面其有一定的困难和挑战，虽然冠脉支架介入治疗即刻成功率与年轻者相仿，但近期及远期主要不良心脏事件发生率高，所以在做手术前必须全面合理评估。老年稳定性冠心病患者，还要尽可能缩短术后服食双种抗血板药物治疗，以减少老年患者的出血风险。

二、高血压

高血压是老年人最常见的疾病之一，血压升高可增加发生心、脑、肾、视网膜等各个器官的损害。根据新加坡2010年全国健康调查，在介于30至61岁的国人当中，以140/90mmHg作为高血压定义的患者为23.5%，其概率与年龄层有关系，在新加坡60至67岁的老年人当中，有53%就已患有高血压，患者当中马来人居首（28%），华族（23%）和印度族19%。

高血压标准近年也有所改变，美国高血压诊断治疗指南推荐130/80mmHg为治疗的新标准，同时建议就算超过65岁，老年患者如完全健康独立而住在自己家里头或社区，也就应以130/80mmHg作为治疗目标。但如果是老年病患，百病丛生，长期卧床，寿命有限，则建议酌情处理，个体化治疗。

新加坡2017年的卫生局指南则建议80岁以下者，把血压控制在140/90mmHg下，而超过80岁者，则把治疗标准提高到低于150/90mmHg。

老年高血压患者通常都得服用两种或以上的降压药物，才能使血压控制达标。在确定联合治疗方案时，得考虑其他理想药物治疗应符合降压平稳、有效、安全性佳、不良反应少、服用简便。

我个人认为结合近年的临床研究，钙拮抗剂（Calcium channel blocker，简称CCB）应作为基础首选药，再加血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），利尿剂也是老年降压治疗药物，但使用期需检查血液里头的钠（Na+）、钾（K+）等成分。

老年人如身体不适，胃口欠佳，喝水少，就得暂停服食利尿剂，以避免导致缺水。高龄老年患者的另一特点是单纯收缩压高而舒张压降低或稳定不变（Isolated systolic hypertension，简称ISH）。ISH是老年人脑卒中，心力衰竭和肾脏损害的主要危险因素，老年人也常患有体位性低血压（Orthostatic hypotension），这指的是老年人在改变体位时，比如从坐姿突然站起来时，收缩压会急速下降，超过>10mmHg 时会导致患者感觉头晕目眩，严重者则可能短暂失去知觉而跌倒。所以老年人在服降压药时得提醒他们改变体位时须速度放缓，先从卧姿成坐姿，再慢慢起身。

三、心力衰竭

心力衰竭是一种复杂的临床病症，是高血压、冠心病、心肌炎、心脏瓣膜等各种心脏的终未阶段。新加坡目前有五万心衰患者，50%患者是超过70岁老人群，根据国大医院的研究，本地老年心衰者平均年龄比西方病人年轻六年，合并糖尿病者50%，跟西方患者平均30%概率明显增多。

一般心衰患者诊断后，五年内的死亡率为65%，除经常反复入院外，预后差。死亡形式以猝死或顽固性心衰为主。医疗耗费大，对家庭和国家带来严重经济负担。幸好随着医学进步，药物治疗涌现和技术的应用，已使心衰者五年存活率达50%。

心衰可分为射血分数减少型（HF with reduced ejection fraction，简称HFrEF），或正常射血分数型（HFpEF），前者占70%，主要损及左心室收缩功能，后者则损及左心室舒张能力。

HFpEF的存活率较HFrEF稍好，但长期预后相似。老年以HFpEF为多见。随年龄而增，患病率高，易被漏诊或误诊。

目前药物还在这组老年病人身上不尽理想，主要还是以控制病因如高血压和利尿剂谨慎使用为基础。心衰症状一旦出现，特别是HFrEF群，就显示出心脏与功能已受严重破坏，任何干预 、作用都很有限，所以最好的治疗须提前，及早治疗引起心衰的常见病如冠心病、高血压等。

四、心脏瓣膜疾病

老年钙化性心瓣膜病（Senior calcific valve disease）又称老年退行性心脏瓣膜病（degenerative valve disease）是老年人最常见的瓣膜疾病。此病况主要累及左心瓣膜，如主动脉瓣（aortic valve）和二尖瓣环钙化（mitral valve annular calcification），甚少累及右心瓣。

老年瓣膜随年龄增长产生老化，退行性变和钙质沉积所致，使瓣膜发生狭窄或关闭不全，导致血液向前流动障碍或反流，这里重点讨论最常见的主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，简称AS）病况。AS起病隐匿发展缓慢，长期无明显症状。但是，当疾病发展到一定程度，就会伴有气喘、心绞痛、心律失常、心力衰竭，重者还可能导致晕厥和猝死。存在中度至重度AS在70岁人群中占2.5%，而80岁者可以上升至8%。

国大研究调查显示，在所有AS病患中，退行性瓣膜病占87%。一般主动脉膜有三个瓣叶，但少数（1.5%）人天生只有两个瓣叶（bicuspid aortic valve），后者瓣膜所承受的血流冲击磨损，高于正常三瓣，所以AS发和年龄提前，病情发展更快，在所有国人AS病患中占了9%，AS一旦进入严重阶段，便无法用药物来治疗，而得靠换瓣手术才算“对症下药”，延长生命。

然而，由于国人传统理念的原因，一般对换瓣手术具有抗拒心态，在42%拒绝手术治疗的患者，14个月随访期间，34%患心脏衰竭，35%死亡。近年来瓣膜手术已有了翻天覆地的改变，早期的开胸外科手术已由目前的经皮穿刺主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement，简称TAVR）所取代。

从2002年报道世界首次成功为AS患者实施此种手术后，目前手术技术已成熟化，而人工瓣膜技术发展进步势如破竹，变得更有效，更安全。国大自2011已成功进行了超过120例的TAVR手术，效果特佳。患者健康质量提高，尤其体现在日常活动中。

生老病死，本就是人生正常过程。我们无法完全阻止疾病的发生，但是通过自身的健康注意认知。生活作息的改变，还是能有效预防各种老年病的发生，好好享受晚年。

我们无法完全阻止疾病的发生，但是通过自身的健康注意认知。生活作息的改变，还是能有效预防各种老年病的发生，好好享受晚年。
转自：http://www.zaobao.com/news/fukan/lohas/story20180612-866483