[摘  要] 自1959年革命胜利后，古巴的医疗卫生事业历经四个发展阶段，逐步建立起较完善的全民医疗制度。古巴在医疗卫生事业发展过程中的经验和特点是值得我们借鉴的。
　　[关键词] 全民医疗制度；　古巴；　发展进程；　经验
　　
　　在1959年革命胜利前，古巴整个国家卫生资源的分配极不平衡，广大农村缺医少药，只占全国人口22%的首都哈瓦那集中了全国60%的医生和80%的病床，而广大农村只有一所医院，政府的医疗覆盖面仅占农村人口的8%。革命胜利后初期，医疗改革迫在眉睫。然而，这时却有大批的医生外逃，致使原有的困难雪上加霜。革命胜利前夕，全国有医生6300多人，而到1963年减少了一半。1960年起，美国对古巴实行禁运，古巴传统的医药和医疗设备供应来源中断。在这种形势下，古巴的卫生和健康指标下降，一些传染病出现反弹。同时，人口的快速增长更加重了问题的严重性，古巴的医疗卫生事业陷入困境。但是，经过不懈的努力，古巴逐步建立起较完善的全民医疗制度。

         一、古巴卫生事业的发展和医疗体系的建立过程
        古巴医疗卫生事业的发展大致可划分成四个阶段。
        第一阶段：在困境中的改革（1959—1974）。面临上述严峻形势，古巴政府决定，开始实行全民医疗卫生保健免费制度，宣布享有医疗卫生服务是全体公民的权利，医疗待遇人人平等，一切费用由国家负担。具体措施包括：（1）提出紧急的培训计划，尽快培养出大批医生，以缓解紧缺状况；（2）重点防治急性传染病，特别是搞好妇幼和老年人等易感染人群的卫生保健工作；（3）卫生工作重点面向农村和基层。同时，古巴政府把革命前遗留下来的医疗服务机构合并成由国家卫生部领导的统一的医疗卫生体系。
         经过艰苦努力，1974年古巴摆脱了医疗困境，初步建立起面向农村和基层的新型医疗体系。全国的医生人数增至1万多名，已能基本满足需要；发病率和死亡率终于降了下来；三种重要传染病（小儿麻痹、疟疾、白喉）到1971年被根绝；预期寿命提高了10岁。1958—1968年，古巴的公共卫生预算支出增长了10倍。
        第二阶段：以社区为重点的三级体系的建立（1975—1983）。经过第一阶段，古巴的医疗卫生事业虽然步入了正轨，但医疗改革远未完成：整个体系仍以医院为中心，预防和治疗服务还不能较好地结合；地区间的发展也不平衡，覆盖面有待扩大。为此，古巴卫生部在上世纪70年代中期提出要推行“社区医疗模式”，这标志着改革进程步入了新阶段。
       上世纪70年代中期，古巴医疗卫生部门的三级体系已初步形成。一般市（县）以下的小医院和综合诊所为初级医疗网，各省会和重要城市的中心医院为二级医疗网，首都的全国性医院属三级医疗网。“社区医疗模式”的主要组织形式是“综合诊所”。政府把每一个市（县）所辖的范围划分为若干卫生区，要求每个区都成立综合诊所，负担起初级医疗网的主要职责。这种诊所始建于1964年，到1974年全国已发展到326个。初级网的工作原则和综合诊所的任务是：（1）综合诊所负责全区居民的一切医疗卫生事宜，同时负有同二三级医疗网协调、同本社区中群众组织等社会力量合作的任务，其工作对当地政府负责；（2）综合诊所的医务人员被编成若干卫生队，每队均由4方面的专科医生（内科、小儿科、妇产科和牙科）、护士、心理医生和其他业务人员所组成，负责全区居民的健康；（3）坚持预防和治疗相结合，以预防为主。
       在这一阶段中，古巴的主要卫生指标继续优化。居民的预期寿命提高了3岁，婴儿死亡率下降了10个千分点，免疫接种已覆盖全国儿童，急性传染性脑炎于1981年被根绝。
       第三阶段：医疗卫生体系的完善和家庭医生制的建立（1984—1989）。三级体系的建立和“社区医疗模式”的推广，是探索适合古巴国情的医疗体制的重大进展。然而，其作用和实绩同先前的设想仍有差距。这主要表现在预防工作做得不够和未能广泛深入到居民中去。因此，继续探索初级医疗网更佳组织形式便成为80年代初古巴医疗改革的重点。在民众的积极建议下，古巴政府于1984年开始实行“家庭医生制”。
       家庭医生制的目标是使居民得到最早期的、基本的和普遍的医疗服务；家庭医生应掌握病人的全面情况，包括其家庭和周围环境的情况。家庭医生制是古巴全国医疗网中的重要组成部分，是初级医疗服务网的主要载体。家庭医生不只是对病人负责，而且要对管区内所有人的健康负责。家庭医生制实行后，古巴居民可享有国家所提供的直接、全面、方便、快捷的医疗卫生服务。每个社区都配备有若干家庭医生，在80年代每个家庭医生平均负责社区中120户家庭或600—700名居民的医疗保健工作。通常每个家庭医生有一个诊所并配备一名护士。家庭医生住在诊所的楼上或附近，诊所24小时对外开放。医生一般上午接待病人，下午外出巡诊。家庭医生还要轮流到社区中的综合诊所值班。家庭医生诊所和综合诊所医治不了的病症患者，家庭医生负责送至省级医院以至中央级医院诊治，且要跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗。家庭医生要为居民定期进行体检，充分掌握每个居民的健康情况。凡是业务技能和政治思想不合格者都不能当家庭医生。政府很关注家庭医生的生活，工资较高，其住房和家具都由国家提供，这样可使他们更加安心地工作。
        古巴政府在大力改善初级医疗网的同时，并未放松第三级医疗网的建设。由于心脑血管病、恶性肿瘤等已成为主要的致死病症，对医疗技术水平提出了更高的要求。为此，政府采取的主要措施是提供足够的资金、培养高级医学人才、购置先进的医疗设备、建立一流的医院和科研机构。
古巴医疗水平的不断提高也与药品研制和医疗器械制造业的迅速发展密不可分。到70年代中期，古巴的药品生产已能满足国内需要的80%。到80年代末，古巴已能生产出一批具有国际先进水平的药品和医疗器械。
        综上所述，在第三阶段中，古巴的三级医疗体系日臻完善和定型，基本上做到“哪里有人民，哪里便有医生”。古巴的医疗卫生水平已跻身世界先进国家的行列。
        第四阶段：对现有医疗制度的考验和新的发展（1990—　）。1989—1991年的苏东剧变对古巴造成严重的冲击，古巴经济深陷危机，古巴的医疗卫生事业再次陷入困境。但是，古巴政府和人民在极其困难的条件下仍确保全国性医疗网络照常运转和继续完善，并逐步摸索出了在新形势下继续发展医疗事业的策略和途径。例如，对药品短缺问题采取两手政策：一方面大力提倡使用草药、针灸等传统疗法，以减少对化学药品的依赖；另一方面积极发展医药工业，特别是生物技术和医疗器械制造业以及开展保健旅游等。
        总的说来，90年代古巴医疗事业的发展呈现出两个特点。一是医疗事业继续向前发展，基本的卫生健康指标继续优化；二是医药工业，主要是生物制药工业异军突起，有力地支持了医疗事业的发展。从2002年开始，古巴实行一个为期数年的“非常卫生计划”。其基本目标是进一步改善公民的生命质量，主要措施包括：（1）加强综合诊所的作用，使综合诊所能诊断和治疗大部分病症，使多数患者在初级网范围内就能得到诊治；（2）进一步提高综合诊所的医务人员的医疗水平；（3）改善药品服务的质量。

         二、古巴医疗卫生事业取得成就的原因和经验
        古巴革命胜利后40多年来，医疗卫生事业的成就可从纵向和横向两方面的对比来说明。从纵向看，1958年同2004年比较，古巴的公共卫生预算支出从220.6万比索增至21.02亿比索；医生人数从6286人增至69713人，其中家庭医生从0到31059人（2002年），其覆盖面为99.4%；医疗服务机构从393个增至16848个；居民与医生的比例从1076∶1降至161∶1；婴儿死亡率从40.0‰降至5.56‰（2006年）；预期寿命从61.8岁升至77岁（2003年）。从横向看，古巴的上述指标均处于拉美国家的前列；人均拥有的医生是全世界最多的，比美国等发达国家多一倍。
       古巴医疗卫生事业发展的主要特点和基本经验：
        1.古巴把提高全体国民的健康水平作为社会主义建设的一项重要的战略任务，提出“让人人享有健康”的奋斗目标。古巴宪法规定，保障全体公民享有医疗卫生的权利是国家的责任。因此，看病就医对全民都是免费的。古巴的公共卫生费用占国家预算总支出的10.38%，占GDP的6.2%（2004年）。
        2.古巴提出了一系列正确的政策和措施。在医疗上，坚持标本兼治，以治本为主；防治并举，以防为主；着眼于长远利益和全局的均衡发展。因此，从薄弱环节抓起，把重点放在基层、农村和山区。其效果是既为不断提高国民的健康水平打下了坚实基础，又体现了社会的公平性，使医疗制度成为社会主义建设的重要成果之一。由于基层的医疗工作得到充分发展，全社会的医疗资源得到合理的利用，去大医院的病人少了，医疗费用也节省了。
        3.坚持探索精神，努力寻求适合古巴国情的医疗制度，不断进行改革和创新。古巴的医疗事业在60年代经历了困难时期后，便逐步建立起三级医疗体系。政府采取抓两头（初级网和三级网）、带中间（二级网）的策略，既解决了群众的实际问题，又提高了医疗水平。在初级网的建设中，几十年来经历了从综合诊所到家庭医生、再到这两者并重的探索过程。由于始终坚持探索的原则，古巴的医疗服务水平不断提高。
       4.动员社会力量广泛参与医疗卫生工作。无论是社区的日常医疗工作还是消灭流行性疾病的紧急行动，古巴政府都积极争取群众组织和民众的参与和支持。群众也关心医疗事业，为其发展献计献策，政府则充分尊重群众的意见。英国医学专家说，古巴经验有两点值得英国借鉴，一是注重预防，二是社会参与，因此能做到效率高、成本低。
       5.造就了一支医德高尚和医术精湛的医务大军。古巴要求每一名医生都应具有最高尚的人类感情，提倡和发扬为人民的福利而奉献的精神。早在1960年古巴政府就颁布法令，规定医学院校的毕业生必须到农村从医1年至2年，使他们获得锻炼。同时，又要求公共卫生部门保证所有的医生都走向专业化，并为护士和技术人员制定进修制度，以便系统地提高其专业水平。
       6.在抓根本和源头的方针指导下，古巴医疗事业形成了业内外的良性互动，促进了整个国家的经济和社会的发展。在业内，由于着眼于提高国民的健康水平，医疗同制药、环境卫生、妇幼和老年保健等形成了相互促进的局面。在行业之外，医疗事业的发展，一是促进了妇女的就业；二是改善了国民体质，促进了体育事业的发展；三是开办了保健旅游，丰富了旅游项目；四是向国外派出了大量医务人员，支援了国际合作。
        7.古巴所建立起来的较完善的医疗服务体系，还在不断地进行自我革新。以家庭医生制为例，古巴是世界上人均家庭医生最多的国家，但古巴并没有就此止步。为了更好地发挥家庭医生的作用，古巴政府在新世纪之初又提出要加强综合诊所的工作，使更多的病症能在初级网得到治疗，使为国民的医疗服务再上一个新台阶。这种不断进取的精神，是古巴医疗事业取得成功的根本原因。
      （作者：毛相麟，中国社会科学院拉美所研究员）