1、 您的性别                                               a. 男   b. 女

2、 您的年龄                                                       周岁

3、 您的婚姻状况

a. 未婚      b. 已婚      c. 离异      d. 丧偶      e.其他            

4、 您的户籍所在地                                      a. 城镇   b. 农村

5、 您的文化程度

a. 文盲      b. 小学      c. 初中      d. 中专      e. 高中

f. 大专      g. 本科      h. 硕士      i. 博士

6、 您的职业                                                         

7、 您个人的月均（可支配）收入                                    （元）

8、 您家庭的月均（可支配）收入                                      （元）

9、 您的家庭人数                                                  （人）

10、您的烟龄                                                        年

11、您平均每天的吸烟量                                           （根）

12、您现在一般选择的卷烟品牌及其单价                           （元/包）

13、您是否想尝试戒烟？

a. 曾经尝试过（   次），但失败了   b. 正在尝试   c. 未来可能会尝试    d. 不想戒烟

14、需求意愿调查：

（1） 您能够容忍您现在购买的卷烟产品提价多少？

a. 0-20%      b. 20-40%     c. 40-60%     d. 60-80%     e. 80-100%    f. 其它    %

（2） 当您不能容忍上述卷烟产品的提价时，您会采取怎样的措施？

a. 戒烟

b. 改换价格比该卷烟产品原价格更为便宜的其它卷烟产品

c. 改换价格和该卷烟产品原价格相同的其它卷烟产品

d. 减少购买量，不改换卷烟产品

e. 其它                  

（3） 您理想的月均烟草消费水平是多少？                       （元/月）