在社会经济生活中，一个人干坏事，说明这个人道德品质有问题，但如果很多人重复地干坏事，则不仅仅是个人品质问题，在很大程度上就是制度问题了。

                                                                                                                                            ——题记

       对中国医疗体制现状的认识，是见仁见智。现在，能成为共识的是“看病贵，看病难”。至于“看病贵，看病难”的原因，有人剑指流通环节的层层腐败，有人则炮轰法制的缺位，也有的说是“市场化”的过错，当然，还有的说，正是没有“真正的市场化”才招致了这样的结果。本文试图从自己的视角出发，并借鉴各家意见，在分析导致“看病贵，看病难”原因的基础上，针对性地提出自己的意见。

在现今的医疗体制下，“看病贵，看病难”成为常态，其症结何在？个人认为须要从以下几方面挖掘：

       以药养医为祸匪浅

       以药养医比较官方化的阐述是，以医生的劳动来实现药品的高附加值，以药品的高利润拉动医院的经济效益，维持医院的正常运转。这种体制下，医院与药企的利益是纠缠在一起的，会产生怎样的效果，分析如下：

      我们知道，医院的药品零售价是以批发价加价15%来确立的。在医生诊疗费相对较低的情况下，医生为了追求个人利益的最大化，会倾向于给患者开贵药与多开药。这会引发下面的几种结果：1、某些廉价药将会遭到医院的弃用，药企也会停止生产，或者药企将廉价药重新包装，改头换面后以新药的名义通过审批，再高价上市。之前，政府希望通过政府定价、政府指导价与市场调节价三种形式的价格管理，整治药价虚高的局面，但却陷入了“屡降屡高，屡高屡降”的怪圈。第一种情况的分析告诉我们，这种怪圈的出现也是符合经济学的逻辑的。2、医院利用其在药品零售环节的买方垄断地位和药企合谋抬高药品批发价，这样医院一方面可以合法获得更大的购销加价收益；另一方面可以通过药企返利，也就是折扣形式获得更多的收益。这背后是须要一条庞大的黑金链条来维系的。3、医院可以通过多开药物的形式来获得更多收益。这种情况下，多余的花费是一方面，过量用药潜伏的后果则是更须看重的一方面了。

      由上面的分析可以看出，以药养医体制理论上是可以促成并且现实中也确实是促成了药价虚高的局面的，并且这一体制也成为了孕育腐败的温床。

      行行政垄断之实，败市场竞争之名

      在当前的改革争论中，医改无疑是一个焦点。看病难、看病贵、药价虚高、医生收红包，成为千夫所指。这些问题的根源则被归结为医疗市场化改革。不仅网民这样说，甚至连最权威的国务院发展研究中心详尽的报告中也这样说。那之前所推行的各种医改举措，真的促成了医疗市场激烈竞争格局的建立了吗？方方面面的证据都可以对此予以反驳，在此就从随处可见的服务质量差这一角度切入吧。

      市场上，服务有价。医院可以通过改善服务吸引更多患者前来就医，但观察所得是，绝大多数医院的服务都大有改善的余地，可改而不改，在此处是相当于有利而不逐了，这种现象难以想象会在竞争激烈的市场上出现，因为这样会惨遭淘汰，而医疗行业也不是那种易于形成垄断的行业，那么缺乏竞争局面的形成是由于什么原因呢？答：政府管制。除了从这个角度切入，还有其他的可以反驳，如果是激烈竞争的市场环境，“看病贵，看病难”会同时出现吗？“以药养医”制度中规定可在批发价基础上加成15%，这不是明显的反市场的举措吗？考察公立医院和其他类型医院在医疗资源上占有的比率，也可进行反驳！诸如此类，不一而足。

      事实上，我国目前的医疗仍有高度的行政管制，民营资本和外资难以自由进入，从而使得公立医院拥有明显的垄断优势。且不说民营资本和外资进入医疗行业受限，就是少数幸运进入这个行业的民营资本和外资，他们在过五关斩六将获得营业执照后，却发现自己和公立医院并没有在同一水平线上竞争。

       流通环节，层层腐败

       一种药品从研发到患者手里，需要经过大致七个必要流程——批药号、批价格、各地价格备案、进医保、招标、进医院、进科室，流通过程中价格差距之大，已经不言而喻，高额利润到底流向谁的手中？

明线是：买断总经销权的大型批发企业、全国各大片区或省级代理、地市级代理、医药批发公司销售商、招标代理机构、医院或药店。

       暗线是：医药代表、药事委员会（或招标领导机构）人员、医院药剂科主任、医生、统方人员。

       明线是合法利润，暗线是医药回扣，这些付出最后都由患者“埋单”。这样的流通体制中，医疗机构是和消费者连接地关键环节，医生是和患者相连的关键人物。由于医生处方的权威性，患者对处方所开药品信任度很高，自行选择其他药品的几率很小，医生的选择基本上转变为患者的消费。医生选择何种药品，对医院、医药经销商的利益都有直接影响，一些医院也对医药回扣“睁一只眼，闭一只眼”。医疗机构作为药品流通的末端环节，形成“医药不发家”的局面，客观上迎合了医药回扣。

      医疗保障体系和法制建设亟待完善

      经过1978年至1992年的初步探索阶段、1993年到2002年的框架建设阶段、2003年到2011年这一全面建设阶段的前半阶段，中国目前已基本建立了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农村新型合作医疗为主体的医疗保险制度，覆盖面不断扩大。但问题依然明显而众多，主要两个方面：一、医疗保险体系自身不健全；二、与医疗保险密不可分的卫生服务体系、医疗服务体系、药品供应保障体系弊端重重。此处不详细阐述。

      当前医疗流通环节层层腐败，医患关系紧张的报道也屡见不鲜，但在处理这些问题时，法律是缺位的，有法律的，执行也是不严的，这也许引起高度重视。

      从自己的视角出发，对现在中国医疗体制的现状进行“望、闻、问、切”之后，同样须要对这一患者提出“用药”建议。总体思路是：医药分离，理清各方利益关系；降低民营资本和外资的准入门槛，减少经营限制，对公立医院抓大放小，以加强竞争，并尽量确保各方在同一水平线上；这样医院和医院竞争、药店和药店竞争、消费者自由选择的竞争大格局得以形成；至于流通环节，要加以规范，但更寄希望于通过市场的压力将流通环节中的腐败挤出；在此之外，城镇职工医疗保障制度、城镇居民医疗保障制度和农村医疗保障制度也要继续完善，并加快建立商业医疗保障体系；全部过程中，法律不能缺位。怕出乱子，就先行试点。

       医药分离。其好处体现在：1、斩断寄生在药品上的利益链条，处于药品流通末端和关键环节的医生，将失去从药品上获利的可能和动机，流通领域的腐败将得到遏制；2、将消除高效解决病症和通过药品获利这两大目标对医生的干扰，使医生专注于高效的解决病症；3、将医生和药剂师的利益关系分开理顺，他们都是具有专业知识的人群，信息不对称情况较少，那么效果费用比不好的药品会逐渐被淘汰出市场；4、非常重要的是，这样为医院和医院竞争、药店和药店竞争的明朗格局的形成提供了可能性与前提。

      当然，每一个举措有利也必然有弊的。1、医药分离后，医生不再能从药品中获利，利益将大为受损，在这种情况下，需要对诊疗费用予以一定程度的提高；至于工资、奖金和晋升等，主要靠绩效来考量，促其提高医疗质量。2、医药分离后，用药权将由医生转移到药剂师手中，由于当前的以药养医体制对专业的药剂师需求不大，在改革展开后，药剂师会显得缺乏，考虑到可能出现的乱象，国家可先行试点，再逐步推广。3、政府要着力于药品安全的监督。

      以上的建议参考了韩国的医疗体制改革，想深入了解的可自行查询。

      市场化。没了竞争，再上进的人也是会懈怠的。此处的建议是，要降低民营资本与外资进入医疗行业的门槛，并且要减少对它们在经营过程中的限制，对于公立医院，要抓大放小，这样逐步地引入竞争。

由此我们看到的景象是，医院和医院竞争，药店和药店竞争，消费者可以自由选择，在这种竞争格局下，优胜劣汰，希望见到的局面是“看病贵、看病难”问题得到一定程度的解决。

      但有个问题，上文已经提及，在这种竞争格局下，药价会下降，但诊疗费用会上升，那一升一降，会不会反而又提高了呢？个人认为可能性不大，原因是，在现在的以药养医体制下，医生是倾向于多开药、开贵药的。可用廉价药而用昂贵药，可少用药却多开药，这里面是蕴含这浪费的，当竞争局面形成的时候，这种浪费会被消除，总体上效果费用比是会上升的。

      其间，有人提出，美国的公立医院便宜，私立的贵。在这里我提出一点自己觉得较为可行的解释：1、公立医院对医疗资源的占有推高了私立医院的价格；2、国外工会势力强大，医疗行业准入限制也很大，这对私立服务价格的高悬起到了推波助澜的作用。3、生活成本是个不确定的因素。另外我想补充的是：商品或服务的价格如果低于市场价，根据经济学的分析，会造成供不应求的局面，这种情况下，提供这种商品或服务的企业会面临几种可能的情况：1、供不应求；2、服务质量下降；3、设备更新延缓等等。

      规范流通环节。

      完善医疗保障体系和法制。

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