乙型肝炎病例个案调查表
调查单位
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编号_________
□□□□□□□□□□□□
病患情况病患姓名；____________
户主姓名
___________
家庭住址：
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病患性别：（1）男（2）女□病患年龄；出生日期
年月日______
岁□□与户主关系：（
1）户主（
2）父子（
3）母子（
4）兄弟姐妹（
5）其它□乙肝疫苗接种史；
（）无（1）有（2）不详□乙肝疫苗接种时间：
第一针_____
年___月___日□□□□□□第一针_____
年___月___日□□□□□□
第一针_____
年___月___日□□□□□□
初次发病时间：
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年______
月______
日□□□□□□
首次就诊时间；
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年______
月______
日□□□□□□
本次就诊单位：（
1）省级（
2）地（区）级（
3）县级（
4）乡级（
5）村级□10、诊断依据：症状体征：（
）无（1）有□肝功能：（
）正常（
1）异常IU/L
（3）未做□乙肝病毒 ...