事案故例学习材料
“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患，全国受警示
”事故经过：2022年
3月23日，云南省玉溪市玉昆钢铁XXXX有限公司
高速线材厂员工在处理加热炉煤气阀站盲板阀故障时，发生煤气中毒事故，并且施救不当，造成
2人死亡、
17人受伤。
事故原因分析：
第一个是
制度不健全。在复产引煤气时没有制定方案，缺少煤气
作业的审批和确认等制度及安全操作章程
。第二个是违规违章操作
。在线调节阀开启状态下启动盲板阀，造成盲板阀开启过程当中
受压过大，电机烧坏，致使煤气泄漏。
三是违规违章指挥
。该厂厂长在不佩戴任何防护装备的情况下处理现场故障，致使其中毒倒下，导致伤亡事故的发生
。四是防护装备配备不到位且维护不善。现场仅有的两台空气呼吸器在救援使用时不到两分钟便失效。
五是盲目施救。在未佩戴防护装备的情况下多人多次进行施救，导致事故扩大。
汲取教训：
煤气作业属于冶金企业四类危险作业控制重点之一，煤气盲板阀操作属带煤气作业，必须严格落实技防、物防、人防措施，任何时候都不得有一丝懈怠。
公司相关规定：
1、公司《煤气安
全管理实施细则》、《煤气控制程序》要求对煤气盲板阀作业必须按照 ...