人人享受卫生保健的限制条件
——医改系列评论之四十

周其仁
经济观察报 2007年12月10日 星期一

“2000年人人健康”，是1977年世界卫生大会提出的全球目标。30年过去了，这个目标究竟实现得怎么样，其间有哪些经验教训值得中国规划未来医改时吸取，这是本文的话题。目标问题放到了这个系列评论的结尾来处理，倒不是这个题目不重要，而是作者认为，离开了对现实约束条件的把握，完美动人的目标并不自动等于实际问题的解决。

当世卫提出这个目标，即“HealthforAllbytheyear2000”(简写HFA/2000，直译是“2000年人人健康”)的时候，离开承诺要实现的时间还有23年。上文介绍过英国贝弗里奇爵士在二战岁月里为英国规划战后社保计划，规划的过渡期也是20年。大体到1960年代，英国的确建成了“从摇篮到坟墓”的福利国家(虽然贝氏当年测算的建设成本完全没谱)，而财政不堪负担、服务质量以至遭到民怨，都是后来才浮上台面的问题。在比较发达之国，英国模式、德国模式、外加前苏联模式的福利保障一起上了路。再努力一把，从1970年代末到新世纪来临之前，把社会福利推广普及到所有发展中国家，“环球同此凉热”，总是有可能的吧？

“HFA/2000”还不完全是根据发达福利国家的经验提出来的。我看到的背景介绍说，世卫提出这个宏伟目标时，受到过一个发展中国家经验的启发。这个发展中国家就是中国，就是1970年代中国农村的 “赤脚医生”和农民合作医疗体制。以当时公开宣示的案例看，一个农民1年交1元钱，外加很少一点挂号费和药费，就可以在本村范围内得到最基本的医疗服务——这样的医疗服务网络覆盖了5亿农民，让世卫组织激动一下的理由是充分的。

不过，“人人健康”更多的还是一个远景式口号。第30届世界卫生大会提出目标的正式表述，其实是 “到2000年使世界所有的人民在社会和经济方面达到生活得有成效的那种健康水平”。这个提法也较空泛，所以第二年，世卫组织又发表 《阿拉木图宣言》，提出通过推行 “初级卫生保健(primaryhealthcare，简称PHC)”是实现HFA/2000战略目标的关键措施和基本途径。

中国政府很快对上述全球目标作出了正式承诺。也许因为世卫参考了中国经验，所以时任中国卫生部长还特别提出，“我国应在实现2000年人人享有卫生保健的战略目标方面走在全世界前列”。1980年代中，“2000年人人享受卫生保健”数度写入中国政府报告和长期发展规划。1990年，卫生部等五部委联合颁布了 《关于我国农村实现 “2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，给出了“初级卫生保健”的中国定义和指标(“初级卫生保健是指最基本的，人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。”)并指出，“我国农村实现人人享有卫生保健的基本途径和基本策略是在全体农村居民中实施初级卫生保健。”1997年，中国《关于卫生改革与发展决定》还是坚持，“到2000年基本实现人人享有初级卫生保健。”

仟僖年终于来临了。全球实现了“人人享有卫生保健”吗？或者退而求其次，至少实现了覆盖所有人的“初级卫生保健”？没有看到世卫这样说。中国做到了没有？中国也没有说。可是2002年，中国政府发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，又提出 “到2010年使农民人人享有初级卫生保健。”很明白，“2000年人人享有初级卫生保健”的承诺根本就没有兑现，否则不需要再提2010年。问题是，2010年也很快就要来到，届时能不能做到？

我认为对政府未能兑现的承诺要作分析，不能由于没有做到就再也不提了，好像世界上从来就不存在那回事。这是因为，既定目标没有实现，里面总有一些经验教训值得记取。回避现实——哪怕是令人尴尬的现实——就把这点经验教训也“回避”了，对未来没有半点好处。个人的看法，2000年中国没有实现的 “人人享有卫生健保”，既因为承诺的目标大而无当，更因为对现阶段我国推行医保的限制条件缺乏清醒的认识。

先谈目标的大而无当。本来中国农村赤脚医生和合作医疗的做法，财务基础是农民在一个个小集体的范围内，自筹资金并实行一定程度的互济。所有农民和在农村生活过的知青都知道，不同地方的农村集体之间、甚至同一地方的不同小集体(生产队和大队)之间，收入水平和集体福利都存在不小的差别。在这个财务基础上搞起来的医疗制度，说“人人享有”也可以，但以为人人享有的福利标准是 “整齐划一的”，不免就是“美丽的误会”了。其实就连“人人”，也不能完全较真。比较客观一点，那是一套比较普遍实行的、平均的绝对水准很低、各农民小集体之间相对水平差距甚大的医疗制度。

这样一个实际经验，究竟怎样启发了世卫，以至于他们认为提出“全球HFA/2000”的目标可能做到，我们就不得而知了。但是，当这个出口转内销的 “2000年人人健康”被写成中文“2000年人人享有卫生健康”，再被写入中国政府文件之后，问题就严肃起来：作为一项政府承诺，到时候兑现不了，问谁的责任？中国政府不是联合国机构，可以写下无数美妙动人的远景和目标，实际做不到也没关系，反正继续开会、继续编文件、继续大把花联合国经费就是了。中国政府要负具体行政责任，公开承诺不能兑现，言而无信，也是开玩笑的事情吗？

老老实实说，“2010年人人享有卫生保健”是根本难以实现的目标。这不但是因为中国人口数目巨大、地方社会经济发展极不平衡，更因为中国处在一个前所未有的转型变革过程之中，以下三大制约条件将长期约束包括医疗卫生方面的政府承诺。

第一个制约条件，是长期被抑制的城市化，在改革开放以后加速爆发，巨量人口从农村流向城市、融入城市，需要相当长的时间才可能形成一个新的社会结构。这是赤脚医生的人民公社时代没有的事情。现在不提别的，单每年春运的规模——1亿人口上火车，几亿人口坐汽车——哪个国家历史上见过？这对医保有重要影响：按人口属地原则设计的保障制度，怎么应付绝大规模的人口流动？民工的医保设在贵州、四川、安徽，工作生活却在北京、广州、深圳，在外有病，是回老家看，还是看了拿了账单回去报销？这些问题，所有德国模式、英国模式都没有遇到过。那些老牌国家，是在城市化大流动阶段早已经结束，多数人进入新的城乡社会结构，有了“正规就业”以后才搞起福利制度来的。“苏联模式”更没有这个问题，因为那个模式——尤其是其中国版——根本不让人自由流动。

有专家说，所以中国才要用税收支付医疗保障，就是“公费卫生健保”，人不分天南地北，走遍天下(国内)到哪里看病也免费。当然，只要免费看病做得到、可持续，什么话也不要说了。问题是做不到。因为这里有第二个制约条件，即财政状况。近年中国财政收入增长比GDP增速快了许多，不免让人想入非非。不过，财政收入不论增加了多么快，中国财政还是有赤字，政府还是内外举债——就是说财政开支增长得更快，要花钱的地方更多。以教育为例，“政府教育经费占GDP的4%”，也是政府多年承诺要做到的，但是到现在为止，还是没有做到。个人看法，那个承诺在技术上就难办，因为政府预算是每年3月两会决定，但GDP要到年底才知道。所以哪一年GDP增长得快，哪一年政府教育开支的比例反而更低。教育如此，根据什么说卫生医疗就可能“例外”？

我不反对在政府现有总开支中增加卫生经费——特别是公共卫生经费——的绝对数和比例。但是有一条，此项增加，一定要以其他项目的减少为前提。就是说，做加法要以做减法为条件。现在的趋势是，家家做加法，谁也减不动，结果就是政府在国民收入大盘子中的总份额越来越高。这个趋势不扭转，什么“内需驱动的增长”根本就是无源之水。这一点，应该把各部门专家放到一个房间里，大家吵个明白。讲重要性、伟大意义，没有人不同意。卫生重要，教育重要、环境重要、治安重要，国防更重要——这都没有问题。问题是，每个都“重要”，钱从何来。水少了加面，面少了加水，把总税负和政府进项搞得越来越大，非出更大的漏子不可。

这就带出了最后一个制约条件，公共财政体制的监督和政府行政效能。不去说严重的贪污腐败，因为讲了也未见有改善。剩下来的公共款项利用，凡是读过前几年中国国家审计长报告的，应该都有深刻印象。反正我是没有在贝弗里奇报告的英国——或者任何被称为福利国家的其他地方——看到过类似公币被滥用情况的报告。至于现在政府讲排场，办公场所、公车和一切公款开销的规模和水平，就是不看系统资料，人们也有机会在日常生活里略知一二。

这点很重要。因为所有医保无论叫哪种模式，总要把钱集中到政府机构管理。要是政府行政效能差，腐败程度高，写得再好听的目标，实际上做起来也一定南辕北辙。这一点，我们既为中国医保尚不普及而感到遗憾，但也要为之感到庆幸——否则像“上海社保”那样的案子岂不更多？而以“人人享受卫生健保”伟大名义集中起来的公共资源，岂不是有更多部分可能落到“近水楼台先得月”分子的口袋？所以，万不能以为，建了一个保障账户就等于实现了“人人享有卫生保健”。

现实条件约束了中国医改的可及目标，也约束了实现可及目标的模式选择和时间规划。把天下五花八门的福利方案搬来容易，但要把人家的约束条件也搬来，就没有那么容易了。天下国家不是一家，政府也不是一家。中国医改只能从自己的制约条件出发，才可能避免再次开出无望兑现的支票。

[此贴子已经被作者于2008-1-11 22:25:34编辑过]

错得离谱的测算
——医改系列评论之三十九

周其仁
经济观察报 2007年11月26日 星期一

英国社保体系的长远代价，事后看非常之高。如果把战后英国社保开支的实际增长，与贝弗里奇当初预见的规模相比，我们可以说，这位英国“社保之父”当年的测算，实在是错得离谱。这中间有什么经验教训，值得后来者认真记取呢？

贝弗里奇当年规划的英国战后社保体系，从开始实施到全面建成有20年的过渡期。需要过渡期的理由，是因为虽然战前英国已经达到了“其他国家难以匹敌的”高福利水平，但要把原先多头的、零散的保障转变为理想的统一保障体系，还有几十项改革措施要完成。这一点本身就值得中国读者注意——为一个5000万人口的发达国家规划了20年过渡期，也许表明，全面的社保大计不可能一蹴而就。

即使如此，贝弗里奇爵士还是远远低估了他建议要完成任务的艰巨性。证据是，贝弗里奇报告测算的英国社保总预算，在实施的第一年(报告原定1945年，实际上是1946年英国国会才通过立法，从1948年7月1日实施)不过6.97亿英镑；到完成过渡的1945年，社保总预算也不过8.58亿英镑(第13页)。查1948年现价英国GDP119亿英镑，以区区不到6%的开支，就可以建立一个为全体英国人提供“从摇篮到坟墓”的伟大社保计划，怎么算也是一件非常划算的善举。

实际上，1948年7月开始实施的英国社保，第一年做下来，到1949-1950财年单单健康保障的花费就达4亿英镑，比贝弗里奇报告测算的起始健保开支1.7亿英镑，整整高了1.5倍！不过，这“点”误差，比起英国社保医保开支后来的增长幅度，又岂止小巫见大巫：1957年英国社保开支占GDP11%，外加贝弗里奇始料不及被单列开来的健保开支，社保健保的总开支约占GDP的14%。

从此，社保医保开销远比GDP增长得快，就成为一个稳定的模式，推动政府财政开支的节节攀升。到1975年，英国政府财政开销超过GDP的48%，而政府的开支无非来自收税、欠债和印发票子，样样都对经济增长和人民的工作意愿有负面影响。“英国病”沉疴不起，政府大派福利的政策和制度要负很大的责任。

在学言学，贝弗里奇教授当年的测算错得如此离谱，有什么漏招可以留给后人作为借鉴呢？我不断翻看报告，结果真是一看吓一跳：这本影响了英国和所有福利国家的煌煌巨著，为1945年英国医疗和康复服务做的预算为1.7亿英镑，为20年后1965年同一保障项目做的预算——猜猜看？——还是1.7亿英镑！更为了不起的，是贝弗里奇报告为英国社会保障测算的总支出15个分项目中，居然还有6项是20年间将减少支出总额的！！期间开支增加的项目不过4项，主要是“退休养老金”和“非工伤伤残待遇”。余下5项 (包括健保在内)皆“20年不变”，其中包括管理费！！！

读经济的要当心了：经济学究竟是关于“资源配置的学问”，还是“研究人的行为的学问”，到这里就大有分别了。搞得不好，以为经济就是由经济学家自己在配置资源，想怎么样就怎么样、天下国家般地过瘾，那就与科学彻底拜拜了。“研究人的行为”呢？就要客观一点，横竖经济学家不过是人群中的少数，自已的意愿、评判和价值取向，再强烈也只好放到一旁，“跳出画面看画”，对包含在人行为里的逻辑，抱探索求知的态度，对规律存敬畏之心。

人的行为是在种种约束下发生的。约束变，行为也变。我们当然对发达国家的福利经济所知甚少，所以需要研究他人的经验教训。不过人民公社大食堂的故事，总是一段中国人自己的教训。想当年，“吃饭不要钱”的“共产风”，听来美妙无比，结果大食堂以饿死人而被迫关张。到底发生什么了？农民在家吃饭，在大食堂也吃饭，为什么同样的吃饭，行为逻辑与后果截然不同？答案是，约束变化了：吃饭不花钱，饭量离开了代价的约束，大家敞开肚皮，几下子就把食堂吃垮了。

贝弗里奇报告设计的英国社保，其实是一套新的福利约束。以当时包含在社保里的健康保险为例，报告承诺，“为每一个公民提供广泛的医疗服务，无论他需要什么样的医疗，需要什么形式的医疗(上门医疗和住院医疗、一般医疗、专家医疗或咨询)都包括在内，并且也提供牙科、眼科和外科器具，护理、妇产及事故后康复”，并强调“在任何情况下，只要需要，不需缴费即可享受全方位医疗服务”(中译本第180页)。

没有人会怀疑贝弗里奇的慷慨大度和仁慈之心，因为人人病有所医，无疑是人类最美好的理想，也具有普世的价值。但是再美好的理想也要讲究实现的条件，需要谨慎估计其实行的代价。事后看，贝弗里奇报告完全忽略了当设计的福利约束条件发生了重大变化以后，医疗服务需求量一定会发生重大变化，从而严重低估了英国社保的开支增长。贝氏当然可以假定，在免费健保下的医疗服务需求量不变，但是，人的行为逻辑却并不服从这种“测算”。社保健保一旦作为国家制度实施，预算缺口就不断强制性地转为公民和财政日益沉重的财务负担，人们疲于奔命，甚至再没有精力来追问体制设计者当初“小小的计算误差”。

讲到底，天下还是没有免费的午餐。人们可以宣布养老、看病和健康是所有人都应该平等享有的权利。但是，倘若真要落实这些权利，那么任何一个社会都必须清楚地回答，这些都是谁的义务，究竟怎样落实这些义务？如果只是慷慨地宣布权利，却没有相应的义务配合，再动听的权利体系也不过是空中楼阁。国家运用强制力固然可以分派这些义务，但大规模的道德风险却很容易搞得 “生之者寡、用之者众”，使国家承诺转变为无从兑现的国家债务。

贝弗里奇先生可能还是幸运的。他在战争环境里设计战后的福利计划，受财力的限制还不可能有太大的“想象力”；英国经济和财政收入的实际走势，又随战争结束向好发展，所以能够不费力地“盖住”贝氏测算的误差。等到体制开始“老化”，社保福利负担让英国不堪重负的时候，贝老已经作古，再也不需要面对自己错得离谱的测算带来的尴尬。

这也许刺激了后来者。因为只要“测算”可以躲避实际结果的检验，种种不着边际的庞然大计就容易大行其道。这是学者圈子里的道德风险，毕竟经济规律对学者也不例外。例如，最近见到的为我国医改所供方案的财务测算，差不多都是只要满足一次性的一笔投入(通常不过几千亿人民币，相当于当下财政收入区区几个百分点而已)，就足以完成中国的医保大计。他们或许是对的：既然贝弗里奇当年把英国社保健保开支测算为20年不变，而当下以一笔固定不再增长的费来建成人人可分享的中国医保体系，没有什么大错嘛。

我不过是怀疑，他们是不是还有贝弗里奇当年那样好的运气。在中国经济超常规高速增长、财政收入更超常规高速增长条件下大笔一挥的“测算”，究竟能不能经受未来岁月的无情检验？

社保的初衷
——医改系列评论之三十八

周其仁
经济观察报 2007年11月19日 星期一

从传统社会成员之间自发的互助互济、扶弱济困，到现代社保医保体系的建立，是一个很大的转变。在现代社保体制下，保障成为政府的承诺，财务基础是强制征缴的税收，而享受保障福利成为公民权利。为什么政府惟一拥有的合法强制力，如此大规模地进入了传统时代经久不衰的民间行善空间呢？

答案是，工业化大大提升的专业化分工、人口向城市流动、以及经济结构的急速变革，使传统的济贫救困模式再也不能适应要求。关键就是上篇文章提出的恻隐之心的经济代价，在现代化进程中急剧上升了。不是吗？高度专业化的生产方式，让人们更依赖变化莫测的市场；人口在城市的集中和城市间大规模的流动，削弱了血缘地缘的纽带，又增加了人们互相信任的代价；科学技术和经济规模推进的需求变动，令人普遍感到朝不保夕。

这就不奇怪，为什么在城市化、工业化领先的国家，最早出现了现代社保医保制度的雏形。1601年，伊丽莎白治下的英国重新修订了中世纪就存在的 《济贫法》。随后，这个最早发生工业革命的国家又通过了 《工伤赔偿法》 （1897年）、《养老金法》 （1908年）、 《强制健康保险法》 （1912年）、针对老人、寡妇、孤儿的缴费性养老金法（1925年），以及引进失业救济的《失业保险法》 （1934年）。

不过，公认的现代社保制度的奠基者，却是19世纪德意志帝国的 “铁血宰相”俾斯麦。早在1880年代初期，俾斯麦就提出一整套社会保险方案，向工人提供事故、疾病和养老保险。我们当然不相信，俾斯麦的社保大计仍然是源于普通人的恻隐之心，而不是如弗里德曼所评论的，不过是一种 “狡猾的政治手腕”而已。比较客观的理解是，既然后起国家借国家强制的法器来完成 “资本主义的赶超”，它当然也要借国家强制的力量来解决面对的社会矛盾和紧张。是的，德国式社保的最显著特征，就是动用了国家强制力。

德国式社保又反过来影响了英国、欧洲和美国。1941年6月，当“不列颠之战”刚刚粉碎了纳粹德国对伦敦的狂轰烂炸和登陆英国的作战计划之后不久，英国战后重建委员会的主席就宣布，要对英国现行社会保险方案和相关服务进行一次全面的调查，为战后新的社保方案提供准备。为此，牛津大学经济学教授贝弗里奇（W.H.Beverridge）被任命为部际协调委员会主席。1942年11月，贝弗里奇提交了题为《社会保险和相关服务》的报告，也就是后来名重一时的“贝弗里奇报告”。

我一向认为，贝弗里奇报告值得重视。这是因为，英国是一个自十三世纪就产生了大宪章的国家，民主与法治的传统深厚，经济增长方面又长期领先，对 “国家全面控制社会”倾向有很强的免疫力。我很好奇，面对德国咄咄逼人的军事攻势连同其背后的经济社会政策和体制的冲击力，像英国这样的国家究竟是怎样作出反应的？

“贝弗里奇报告”可以帮我们一窥究竟。这份从受命后不过一年零几个月就提交出来的报告，洋洋洒洒254页 （中译197页，见中国劳动保障部社会保险研究所2004年版），主要包括对英国当时实行的社保状况的全面调查与评估，对改革英国社保体制的建议，英国社保的政策、预算和计划。可惜，也许是由于篇幅的限制，中译本把原书附录一并去除，其中附录B所列出委员会对当时英国已实施社保和相关服务的描述，是我这样的读者尤其感到有兴趣的。

贝氏报告最主要的事实性发现，是19世纪末以来英国已出台的社保福利措施， “足以满足现代工业社会中人们因收入中断和其他原因导致的绝大多数需求，而且其福利规模之大、水平之高，其他国家难以匹敌” （中译本，第2页）。这就是说，在二战后高举福利国家旗帜的英国，其社保福利水准在战前就达到了世界前沿水平。

贝弗里奇接着发现，当时英国的社保虽然总量水平很高，但存在一个严重的缺陷，这就是 “管理机构众多，这些机构互相独立，奉行不同的原则，不仅成本高昂，而且对同样问题的处理没有统一规范的标准” （第2页）。考虑到消除此项缺陷可以更大限度发挥英国社保的效力，贝氏建议规划未来的时候，不要被 “部门利益所限制”——他并且把这一点作为重建战后英国社保体制的三大指导原则之一。

这一原则可圈可点。一般说来，济贫救困都是应急的产物，头痛医头、脚痛医脚的现象，在所难免。可是，分派福利这样的事务，不能无标准，无审核、无监督管理，结果就是每一项善举都催生出一套相应的机构和人马——他们可不是免费的。贝弗里奇批评的 “成本高昂”与 “没有统一标准”，本身又互相作用：福利部门越多，越各自为政，社保成本就越高昂。

贝弗里奇报告对症下药，主张实施全英统一的社保计划。报告建议的改革项目虽达23条之多，但中心议题却是统一：把失业、伤、残、孤、寡、老、病放到一个社保体系里来处理，统一缴费、统一标准、统一管理。废除过去社保政出多门，名曰救穷救急，实际上却不得不把大量资源花费在社保官僚机构本身，却让急需得到救助的人群迷失在林立的衙门和复杂的条款之中。

这一点听来很有道理。诚如中国老话所说， “贫贱夫妻百事哀”——所有生活中难以对付的不幸，讲到底就是一个 “穷”字。给定一个物价水平，只要低于某一收入标准的家庭，什么不幸都可以找上门来。反过来，收入有保障，居民大可自己安排生活，是并不需要衣保、鞋保、袜保、粮保、房保这样叠床架屋的多重保障的。叠床架屋的体系，得利的首先是官僚。

所以，贝弗里奇报告坚持，“为满足同一个基本参保群体各方面需求而建立起来的社会保障基金应该是一个统一的共同基金”，同时其下分设失业、疾病、养老、寡居等几个保持 “一定程度独立性”的账户 （其独立性程度由国会决定）。其中，对付疾病的国民健康保险，也在社保基金内统一解决，由社保部门负责筹资，而仅仅把医疗服务交卫生部监管就可以了。这就是说，并不需要专门的医保，由社保部门统一筹资，卫生部负责医疗服务就可以了。

为了统一社保，贝弗里奇建议对英国当时已存在的社保体系作大幅度的简化，特别是在参保人群、缴费准则、保障条款、资格审查等方面。这里涉及诸多细节，不是报刊文章适合讨论的内容。但其中有一点十分重要，就是为了简化和统一，贝弗里奇报告似乎在不经意之间，把 “社会保险”发展成了 “社会保障”。

我和很多门外汉一样，原来怎样也搞不懂这两种社保之间的区别。仔细读了贝弗里奇报告，我明白“社会保险” （socialinsurance）其实还是一种 “保险”，即参保人可享受的 “赔付”，来源于所有参保人投保的保险金。只不过商业保险基于个人自愿和相应的风险调节费率，社会保险却基于法律强制，出发点是扩大保险范围，减轻国家救助的压力。俾斯麦的德国式社保，其实就是国家强制全体国民投保，减少社会问题的压力，保证 “国力”用于对外扩张。

不过凡保险，参保人都可能有“道德风险”的行为倾向——反正出了问题由保险公司理赔，行为上就缺少了必要的谨慎，甚至还有人欺诈骗保。保险公司不想关门大吉，魔高道高地斗法，发展出一套 “甄别”和防范的技术——结果保险合约的订立和执行常常复杂无比，也可能把一些人群排除在商业保险的大门之外。 “社会保险”用国家之力强制所有人入保，好处是规模扩大，保险实力增加，但是麻烦也与生俱来，因为可能诱发更大的道德风险。要对付这种增大的危险，社会保险非把规矩搞得复杂无比不可。

贝弗里奇爵士的志向远大，他要把战前英国分门别类的社会保险统一成一个简明的体系。他认准了，统一和简化可以节约社保运行的管理成本，从而提升英国人民普遍享受社保的水准。贝弗里奇报告明确新社保的 “核心是社会保险方案”，仍然坚持 “权利与义务一致的原则”，仍然坚持社保 “提供的福利待遇由专项基金提供，该基金由待遇享受者缴纳”（第9页）。但是，考虑到 “自1912年以来的30年中，公众的观念发生了很大的变化，掀起了一股要求……风险共济的浪潮”，以至于 “最符合他们口味的做法是：在强制实施的、由社会组织的保险中应当人人平等”。在此基础上， “报告提出的建议又向将政府保险发展成为一种新型的人文制度这个方向迈进了一步”，这种新制度不但是社会强制保险，而且遵循团结互助 （第11页）。自此， “社会保险”变成了“社会保障” （socialsecurity）。至于新制度可能出现的财务缺口，当然由战争期间显得更为强大、须臾不可缺的 “国家”来承担。

还原到1942年，我们看到了后来对所有发达国家产生深远影响的社会保障制度的起源和由来。没有人在道义上不赞成 “社会范围的团结互助”，更何况德国的战争实力不断逼迫英国做出现实的重新思考。这样，作为 “一种新型的人文制度”，社会保障体制来得正是时候，虽然它的长远代价，当时的人们并无从完全知道。

恻隐之心的经济学
——医改系列评论之三十七

周其仁
经济观察报 2007年11月12日 星期一

在分别讨论了公共卫生和非公共医疗服务的体制问题之后，从本篇开始，我们讨论医改最后一个方面的问题。这就是，对低收入人群的医疗救助和援助，以及覆盖全社会的医疗服务的财务保障。最基本的问题是，要怎样做，才能有效地帮助贫病交加的人群减轻对付疾病痛苦的财务负担？

首先可以观察到，凡有人群的地方，不管哪一种文化传统，对身受疾病痛苦的人，差不多总有人伸以援手，提供帮助。中医的故事我们讲过的， “义诊”传统从来源远流长。《剑桥医学史》似乎说，此项美德并不为炎黄子孙所独有。电影和实际经历很一致的画面是：旅途中医护人员见到急性病人挺身而出，却没有谁为此讲价钱收费的。还有那从古到今规模越来越大的慈善事业，医疗救助一直是长兴不衰的节目。是的，人道主义的行为，常常与疾病和痛苦相关联。

对这类行为最好的诠释，还是孟子说的 “恻隐之心，人皆有之”。后来有人说 “皆有之”不准确， “应有之”才对头。孟老夫子也许早就料到有此议评，斩钉截铁地补了一句，“无恻隐之心，非人也”。几年前看到报道，斯坦福大学研究人员通过测试发现，人们看到别人受伤时，与他们自身遭受同样伤害时，脑部出现的反应状况是一致的。这种对他人痛苦的神经心理反应，是不是证实了中国古代先哲的见地不凡呢？

志在理解人类行为的经济学，当然注意到人的行为皆有心理动机。虽然心理学家获得诺贝尔经济学奖是近年的事情，但是经济学家对心理变量的重视，却从很早就开始了。譬如那位定义了契约曲线的高人埃奇沃思(F.Y.Edgeworth)，不但写过 《享乐的计算》 (1879)，还发表过 《数学心理学》 (1881)哩！

不过当经济学用 “利他主义”术语参加探究人类行为的心理动机时，似乎并没有让相关的理解变得更为清晰。究竟什么是 “利他主义 (altru-ism)”呢？有人说是对他人福利的献身精神，是一种无私的形态，有助于保证人种和基因的生存。可是疑者问，难道利他行为没有给行为者带来愉悦吗？ “愉悦”多，利他行为就多，这不也是和理性 (自利)逻辑合拍吗？利他主义追求之 “利”，无非就是帮助他人带给自己的愉悦而已。同样，看到别人的痛苦自己也痛苦，慷慨解囊提供帮助，固然帮了别人，但也减少了自己心里的难受。这究竟是 “利他”还是 “利己”，或者是利他又利己，怎样才区分得清楚呢？

生活经验教我相信，人世间确有“利他主义”这回事。母爱总是可靠的证明吧。我有个小弟，患有哮喘，发作的时候，整夜不能平躺。妈妈白天上班，晚上整晚抱他睡觉，有时候一连五天——应该没有任何愉悦的。是 “养儿防老”吗？我的弟弟21岁就过世了。自己下乡北大荒时，有一次在山里高烧几天，师傅老张头走几十里地下山帮我去拿药——可以说那是基于 “互惠”的计算，不过倘若我这个后生一病不起，他又到哪里获得回馈？留学时得到像盖尔·约翰逊教授那样的好人的帮忙，我到今天也不相信，他会想从我这样一个来自中国、40岁才开始学英文的 “学生”身上，得到任何 “回报”。

当然，生活里还有种种恶行，包括茅于轼老师直指的那种 “损人不利己”的愚蠢恶行。困难的是，怎样才能把分明截然不同的行为，熔为同一个人类行为假设？经济学关于 “理性”、 “自利”假说的文献汗牛充栋，其中，最聪明的也许就是把他人效用写入行为者自己效用函数的法门了。可是，怎么读，我还是觉得牵强。

记得1980年代早期，有一次日本经济学家速水佑次郎来北京访问，年轻学子问到这个问题，速水答，你们的一位圣人说得好，人之初、性本善；还有一位圣人说得也好，人之初、性本恶。我自己是后来读到科斯说他并不相信人都是理性的那段话后，才认定根本就不需要那类假设。经济学的出发点是资源相对于人的欲望的稀缺性，至于那欲望究竟是为了利己、为了利人，还是又利己又利他(甚至既不利己也不利他)，请心理学告诉我们吧。对我来说，“稀缺”足矣，因为在稀缺的前提下，人们的行为有规律可寻。

回头再说“恻隐之心”。前引斯坦福小组的报告说，“这种能够感受他人、体察他人感受的神经学现象，心理学上称为‘同感’，在人类社会中可能起着举足轻重的作用。”不过这是心理学的贡献。经济学也许可以问：在什么条件下，由人的恻隐之心驱动的利他行为，发生得多一点？在什么条件下，发生得少一点，甚至完全被抑制住？

答案是“代价”。是的，给定同样的心理倾向，代价小的善事容易多做，代价大的善事做来就少了。譬如我讲过的向灾区捐赠衣物的故事。没有问题，大家都会从家里带一些衣被来。自己有得穿，知道别人受冻，能做点什么就做一点——恻隐之心是也。但倘若连续发生灾荒，可捐衣物的数量就一定减少，因为代价增加了。我自己感受的“代价”是读过报道，有些灾区个别干部先把质地好的衣物留给自家享用，其余的才给灾民。这就要费心了——什么样的衣物才是那些干部看不上眼的呢？

是的，代价大了，恻隐之心就小。或许恻隐之心没有变，但利他行为减少了。这是经济学。不过，“代价”(更正规的术语是“成本”)并不是那么容易就被发现的。街上畸形儿童行乞，路人视若无物，匆匆绕道而行。是不是这些人没有恻隐之心？朋友，有功夫调查一下，不要忙下结论。深圳一位老人家，混入丐帮两年，写出的报告令人震撼：一些不法分子通过控制孩子行乞 “致富”，他们拐骗儿童、甚至把孩子弄残，然后靠骗取路人的同情而大发横财。报告中记载的一句“行话”是这样的，“要想要到钱，手脚不能全”！这位老者最后呼吁，大家千万不要在街上随意施舍，因为那样不知还可能祸害多少孩子。

人皆有恻隐之心，掏一点钱帮助不幸者，本来是不难做到的善举。问题是怎么识别事情的真伪呢？如果有人利用别人的恻隐之心发财，甚至干下伤天害理的勾当，让行善者中计上当，我相信人的脑电波也一定有强烈的反应。不过，那不是恻隐之心，而应该是愤怒之情。这就是说，识别真正需要救济的人，把善心用到该用之处，是恻隐之心发挥作用的一项重要代价。代价大，利他行为一定少，这是规律。

我相信这也是慈善组织、城市济贫传统以及现代社会保障制度的由来。因为专业化分工可以降低识别救助对象的成本，同时也提高行善的效率。可以有把握地推断，谁要有本事把赈灾物资送到真正需要的灾民之手，救灾捐赠物资的数量就一定增加。反过来，慈善组织的丑闻，向来是压制行善倾向最无情的杀手。我相信，人皆有恻隐之心是恒古真理，各个文明在这一点上没有多大差别。但是任何一个社会的实际的行善动员规模，却受到代价的制约而各个不同。这是经济学研究利他行为和慈善活动的入口处。

有趣的发现是，传统乡土小社会与工业革命以来的大社会，发挥恻隐之心的条件截然不同。小社会行善的能力小，但人们生于斯、长于斯，互相知根知底，歪曲利用他人善心的余地也小。现代大社会由费孝通先生所谓的 “陌生人”组成，行善资源总量大，但识别、执行的成本也高。我们讨论的中国医改，恰恰发生在从传统小社会向现代大社会转型之中，非仔细研究善举的约束条件不可。否则，事与愿违事小，南辕北辙事大。

非营利医院以民办为优
——医改系列评论之三十六

周其仁
经济观察报 2007年11月5日 星期一

上文说，由于患者难以考核医院所提供服务的品质，就借助于对医院品质的判断来做择医的决定。医院品质怎样看？众多指标之中，“非营利”是一个容易解读的信号，人家摆明不图利而图名，容易让人相信有提供可靠服务的倾向。这样看，“非营利”安排可以降低取信于患者的成本，增加了患者的选择机会。市场经济中，非营利医院所在多有，“非营利药厂”却非常罕见，部分道理正在于医院的考核，远比药品质量的检测要来得困难。

从这个角度看，费思量的倒是为什么还存在营利医院了。简单的回答，是办非营利医院的民间资本没有那么多。毕竟非同小可，所有投入的资源不得营利，永远放在医院里求事业发展——好是好，可是没那么多钱怎么办？王永庆和天下全部企业慈善家都是赚到钱以后，才来办非营利事业的。一个社会没有积累那么多办非营利事业的民间资本，退而求其次办营利性医疗机构，总比空空如也好。

或有人因此主张，让政府包办医院吧。反正政府办的医院天然就是非营利医院，而发展中经济，出不了盖茨、巴菲特，也少有王永庆，既然没有那么多民间资本有实力办非营利医疗机构，那么由政府包办非营利医院，岂不是顺理成章？

我相信这就是很多国家由政府包办医疗的由来。虽然从经济性质说，一般医疗服务并不是纯粹的公用品，没有非政府包办不可的理由，但是可由市场解决的问题，遇到民间资本没有那么大实力的情况，还是要政府来办的。另外一个结局，就是民间办不起，政府也不办，只好没有此种服务——这也是低收入国家的一个常态。

问题是，政府办医疗与政府包办医疗，不是一回事。个人以为，这也是当下医改辩论的一个症结所在，需要把问题和分歧梳理得更为清楚。我的看法，在民间办医疗力量不足够的情况下，政府应该办医，且多多益善。不过，但凡民间有力量办的，政府就要允许、鼓励民间办，绝不应该打“包办”的歪主意。早就说了，“全盘公医”全盘皆错，因为历史地看，民间办医至少几千年了，并不存在“民间不能办医”的问题。认为历史上民间办医不足够，政府要追加“增量”，是可以的，但非要以全盘公医制“包打天下”，是另外一回事。

道理在什么地方呢？在于“非营利医疗机构”的种种优越性——特别是显著节约医疗服务品质考核的成本——可能被其他方面的缺陷和弱点所抵消。讲到底，非营利机构可能因为不追逐利润，所以对营收不敏感、进一步就是对病人的需求不敏感。另一方面，非营利机构更容易对控制成本不经意。这就是说，非营利机构可能因为漠视需求和成本控制，并做不到给患者提供物美价廉的服务。不营利的烂服务，仍然辜负了患者对非营利医院的信任。

举一个实例。宿迁医改前的那些公立医院，是不是非营利性质的呢？当然是的。但是，是不是单单挂一个“非营利”牌子，就保障了宿迁地区的患者得到良好的医疗服务了呢？没有。比如说，那些公立非营利医院高达40%的非医疗技术人员，是怎么回事？那常年管理不善、破烂的医疗设施和肮脏得离谱的医院环境，又是怎么回事？——若没有那些令人绝望的景象，宿迁医改怎么搞得起来？

归根到底，“非营利医院”并不可能自动等于良好的医疗服务。要发挥非营利组织的优势，还需要其他制度安排的配合。其中最重要的，也许就是非营利机构需要竞争的压力，保持对顾客需求的敏感，对成本控制的敏感。

但是，政府包办的全盘公医制，恰恰以“统一”和“强制”等体制特征，抑制非营利医院之间的服务竞争，扼杀办好医院所绝不可缺少的事业家精神。要知道，自发的非营利机构是因为复杂的服务而生，需要更旺盛的责任心和事业精神。但是，这种组织一旦被加上官僚化的头箍，日复一日、年复一年就磨去了个人的负责精神和服务活力。在权力的监督和制衡做得很差的情况下，“非营利”甚至成为行政等级权力掌控一切的温床，成为“等因奉此”的官僚机器的一部分，也成为管理不善、动力不足的代名词，这难道不是历史的讽刺？

也正是从这点出发，我们看到民办非营利机构的体制优势。最基本的机制，是民办做不到“统办”，谁也不能独霸天下。这样，非营利组织之间的竞争压力就得以保存。像台湾那么一个2000万人口的地方，王永庆的长庚医院声名鹊起，证严法师的慈济医院有口皆碑。比高低是人之常情，优中争优办医院，得益的还是老百姓。这就是说，民办非营利医院可以得到竞争力量的协助，与“官办统办”、消灭竞争的非营利模式划开了界线。

民办非营利机构的资本是从市场上赚到的，来之不易，花起来也就容不得浪费和胡来。这点重要，因为民办资本的“基因”特性，可以救一救非营利机构先天就有的弱点。进一层的意思是，民办非营利医院除了更有动力有效地利用资源，也比较有能力做到这一点。有经验的都知道，企业管理与医院管理有相通的一面。非营利医院的“价值”，固然不同于营利公司，但怎样以最小的资源代价实现最高的价值，那一套方法和本事，是可以打通开来共用的。企业家在市场上练就的管理本事，在管理非营利医院上同样大有用武之地。

行文至此，不免对流行的把公平与效率对立起来的观点要表达一点异议。追求公平目标就不需要讲究效率了吗？雷锋日记说，把有限的生命投入到无限的为人民服务里去。这在我读来，就是一个更多做好事的经济学命题。讲天讲地，无论追逐什么目标，所要运用的资源——时间、人力和物力——总是稀缺的。以为追逐公平就可以不讲效率，那是怪论。除非“追求公平”不过拿来说说而已，并不打算真正实行，要在真实世界里追求公平，非在意效率不可。王永庆的产业办得好，医院也办得好，好就好在他是用办产业的方法来办医院。从效果看，讲究效率的公平才真的是追求公平。

民办非营利机构的入局或 “搅局”，反而是政府办好非营利机构的一个促进条件。适者生存，环境里多了一些 “非常讲究效率的非营利组织”，那些不那么讲效率的机构就多少感到压力，多少就要作出改变和调整。前苏联式的官办非营利机构，铁板一块似的要糟糕大家一样地糟糕，谁也别比谁，谁也走不出一步来，最后的结局是整齐划一地老化和完蛋。

这样看，政府鼓励民办非营利组织进入的政策，等于是政府引入与自己竞争的力量。这是一个明智的政策，因为除了国防外交等纯粹的公用品，政府办的一切公益事业都可以鼓励民办进入。民办非营利事业可以避免对消费者需求和管理成本不敏感的缺陷，可以在竞争的氛围中把营利竞争的管理经验用于非营利目标。有了民办非营利机构的参与，政府办公益组织的管理效率也可以提高。

宿迁的经验表明，即使在经济比较不发达的地区，民间也有极大的办医积极性。更重要的是，民间不但有办营利医院的积极性，也有办非营利医院的积极性。这是改革开放30年后的中国现实。因此，充分调动所有这些积极性的医改政策，才是从实际出发的好政策。是否充分调动各方办医的积极性，是我们评价即将公布的医改方案的一个重要准则。