英国是世界上第一个进入近代的国家，也是最早建立全民健保制度的国家之一。英国的全民健保制度（National Health Service，NHS）建立于1948年，它是建立在国家提供服务基础上的全民医疗保障体系。在经历半个多世纪的发展与完善后，已经成为英国福利制度中的一项特色工程。（图为伦敦奥运开幕式展示NHS） (来自:腾讯财经)



在英国，凡有收入的人都是初级保健团队（primary care groups，PCG）的服务对象。PCG是提供医疗服务的基本单位，一个典型的PCG大约对口服务1万人，团队成员包括提供医疗保健的全科医师（general practitioner，GP）和护士，通常在社区驻诊。一般常见病病人就医须到PCG即社区卫生中心就诊，然后根据病情需要转到相应的上一级医院治疗。（图为社区医院） (来自:腾讯财经)



二级医疗由医院托拉斯（Hospital Trust）提供。这些医院托拉斯根据NHS的法令和政策框架独立工作，受NHS执委会监督。其职责是与卫生保健的供方签订服务合同，使卫生资源在国家预算范围内合理用于卫生服务，同时根据国家卫生工作框架，监督卫生服务质量。（图为赫里福德郡医院） (来自:腾讯财经)



社区医院与各类专科医院取得联系和预约后，病人才能得到通知，按预约的日期去各类专科医院就诊。这些医院中的诊疗同样是完全免费的。一个地区有好几家专科医院，有比较先进的医疗设备。同时，二级医疗机构还提供针对特殊人群如精神病人、癌症患者的专科医疗服务。 (来自:腾讯财经)



如果病人的病状属于疑难杂症，这些二级医疗机构无能为力的话，可以将病人转到教学医院（三级医院）就诊。教学医院通常附属于著名大学，融医疗、教学、科研、预防为一体，实力雄厚，以紧急救治和治疗重大疑难病为主。社区卫生中心如果认为病人病情复杂，也可直接转至教学医院。（图为考文垂大学医院） (来自:腾讯财经)



英国的医疗卫生体制完全是计划调节的模式，社区卫生服务由国家卫生行政部门统一计划管理，形成完善的社区卫生服务网络，全体国民能够享受包括全科医疗、预防、康复、保健和社区服务等方面的综合性卫生服务。英国的国家医疗保障制度的筹资渠道是税收，基于病人的需要而不是支付能力，免费为全体公民提供卫生服务。 (来自:腾讯财经)



纵观NHS的60多年发展历史，国家提供服务的基本原则和宗旨没有发生变化，但在卫生组织机构、服务提供方式及服务管理等方面始终围绕如何提供经济、方便、优质的卫生服务进行系列改革。在医疗体系内部市场化改革前，NHS存在严重的结构性问题，比如体制僵硬，效率有待提高，对医院存在反向激励，行政权力过度集中，以医疗供给方为主导，问责机制不完善，客户等待时间过长等。（图为一所大学医院） (来自:腾讯财经)



1989年，撒切尔政府发布《为患者服务》白皮书，此后英国政府相继实施了一系列改革措施。改革有两大原则，一是提高NHS的竞争力，提高消费者在医疗系统中的作用，刺激医院竞争；二是医疗服务的提供能够有效地与病人需求相对应，并且需求最好能在社区层级上进行评估和鉴定。（图为撒切尔夫人） (来自:腾讯财经)



对于供给方来说，改革涉及三方面：医院服务、全科医生服务、社区卫生服务。改革两大方向：其一，将医疗服务的购买和供给功能分开，而这以往都是由区卫生局掌握；其二，确立内部市场，购买者和供给者之间通过签订合同来对病人进行医疗服务。购买代理人包括区卫生局、劳动局或持有病人就医基金的全科医生。代理人有权选择供给者，有权决定是否将病人转诊到所在区之外的医疗机构。 (来自:腾讯财经)



需求方的功能同样出现拆分。区总经理持有大量用于病人就医的基金；如果一名全科医生拥有1万名以上的就诊病人，也可以申请成为基金持有者，管理这些病人的就医预算。这两大医疗服务购买代理人共同评估该地区病人的就诊需求，寻找成本收益效率最高的医疗资源供给方，并且决定病人就医机构的级别。（图为医院候诊区） (来自:腾讯财经)



另外，医院还可以申请成为“自治托拉斯（self-governing trusts）”，在区卫生局管理之外实现自治，展开竞争。其他由卫生局直接管理的医院仍旧受到上级部门的管理、接受预算限制、签订包含数量和质量目标的合同。两类医院都鼓励住院医生参加到具体管理实务中，医疗质量由医疗审计监管，对医疗流程的管理由医院把握，战略方向性事物由新的NHS管理执行。（图为英国的救护车） (来自:腾讯财经)



内部市场化下放了大量决策权。NHS托拉斯医院拥有了自行雇佣员工、设定其收入水平和工作条件的权利，同时能够自己借贷资金，变卖资产，适应当地市场变化和客服需求，并且能够选择提供何种医疗服务（从而使得区卫生局愿意与其签订合同）。对于此轮NHS改革，如何评价成为难题，反映效率的指标都没有持续性改变，许多问题仍然存在。 (来自:腾讯财经)



1997年，布莱尔政府上台执政，将“全科医生基金持有者”重组为由家庭医生和卫生健康专家组成的“初级卫生保健信托”机构。这些机构以集团形式管理医疗财政拨款，负责评估当地人群的健康需要，并向医疗服务提供者购买所需服务，实际上是将此前分散在全科医生手中的财政权收回，让医疗系统的内部市场又回归了只有单一买家的情况。（图为布莱尔） (来自:腾讯财经)



2011年6月，卡梅伦政府推出新的医改方案，其关键是由全科医生组成的211个“全科医生公会”取代医患间的中间机构——初级卫生保健信托，以“挤”出钱来，实现在2015年前节省200亿英镑医疗支出的目标。不过在2014年的保守党大会上，多名高层指责该改革是“一个失败”。同时，NHS被媒体曝出因为效率低下，每年浪费约50亿英镑资金。（图为游行者模拟为NHS送葬） (来自:腾讯财经)


编辑：陈近荪，本文基于蔡江南主编《医疗卫生体制改革的国际经验》上海科学技术出版社2016年出版。【浮世·开卷】为腾讯财经【浮世·MissMoney】系列子栏目。更多财经新闻，请关注浮世栏目微信，ID：Missmoneytf。 欢迎您对栏目内容提出宝贵意见，可直接微信后台留言，也可致信栏目组，联系微信：bigson (来自:腾讯财经)

来源：腾讯财经浮世·MissMoney