此公平非彼公平
美国前总统克林顿在《论保健》中说：“我不敢说我们拥有所有的解决办法，但我绝对保证这是一个我们美国人不能不予理睬的问题”。这个观点具有普遍性——很多人认为美国保健制度出了问题，这些问题都集中在政府的干预程度上。
关于政府干预程度的讨论由为已久。英美的经济思想是沿着个人主义发展的，政府机械论是其主导思想。然而传统机械论内部也有分歧，“自由主义者”信奉的是职能非常有限的政府，反对政府有更多的经济作用。“社会民主主义者”则认为，为了个人的利益，政府应进行大量干预。因此，医保改革这项政府活动的合理性，就不可避免地在一定程度上取决于伦理和政治上的判断。
保健是生死攸关的大事，而由于缺乏搜集信息的时间，逆向选择与道德风险问题，以及不确定的外部性影响，市场往往很难提供有效的数量。用马斯格雷夫merit good的概念，或许能更好的解释政府为何要强制公民参加医疗保险。社会似乎有很强烈的共识，即每个人至少应该得到基本的医疗服务。
然而美国的此次改革，真如国内某些评论那般，是“放弃片面追求效率的自由市场，断然走向更公平的社会”么？其实不然。细读这次医改的几项措施，其目标不外乎是“广覆盖”与“低成本”。但是在这两个目标之间，是需要权衡取舍的。由于逆向选择问题，有些高风险人群在私人市场上是得不到保险的，不难设想，他们得到保险的唯一办法是政府通过一系列规则强迫一些人为他们提供保险。按照中国社会传统的“公平”观念，或许此时的做法应当是，全民保险由政府提供，以税收收入为其筹资。但是美国政府并没有这么做，从他们的措施可以看出，他们的“公平”，是建立在自由市场基础之上的。他们相信，价格是配置资源的最好手段。不用价格来配置保健服务，就必须有其他某种机制来配置，而这种配置，往往又导致供给方医疗质量的低劣，或者需求方的非效率需求。
因此，他们的措施是营造一个有管理的竞争市场，通过补助，增加穷人在进入保健市场时的初始禀赋，利用市场机制，来产生节约成本的激励。与此同时，增加保健市场的透明度，增强医患之间的联系，努力克服信息不对称带来的低效率；鼓励保健行业的技术改革，扩大创新投入的正外部性等。即在保证医保的覆盖人群与覆盖项目扩大的同时，积极利用市场的力量，来降低保健支出的成本。而非为了“公平”，完全利用来自富人的转移支付，忽视非市场配置带来的高成本。
结合我国的医保现状，我们觉得在追求公平的结果时，必须认真考虑效率代价，力争公平与效率两者兼顾。虽然同样是“公平”，但是其背后的成本可能大相径庭。