随着保险业的快速发展，保险欺诈问题日益突出，在部分地区甚至有愈演愈烈之势。这不仅加大了保险公司的经营风险，而且严重侵害了众多善意投保人和被保险人的合法权益，也扰乱了市场经济秩序，败坏了社会风气。打击保险欺诈已成为一个共同关注的社会课题，这在保险业发达的国家同样不例外。在保险业发展过程中，欧、美、日等发达国家和地区与保险欺诈展开了不懈斗争，建立了较为完善的反保险欺诈体系。研究其思路和具体举措，对当前我国保险业深入开展打击“三假”具有一定的借鉴意义。
　　一、国外反保险欺诈的主要措施

　　从20世纪中叶开始，以美国为代表的发达国家开始大力打击保险欺诈。其思路大体可以概括为“立法先行、政府推动、公司为主、行业联合、部门合作、社会参与、共同治理”，建立多层次、全方位的反保险欺诈体系。

　　(一)立法部门完善法律法规，实现反保险欺诈法治化。在美国，保险欺诈是严重的犯罪行为，立法机构通过众多的法案对保险欺诈予以打击，保险反欺诈已进入法治化轨道。主要法案有《反保险欺诈法》、《保险欺诈局法》、《车险承保前检查法》、《特别调查科法》等。在内容上，对欺诈警示语、强制报告义务、特别调查科、承保前的车辆检查等事项作了强制性规定，对从事正常反保险欺诈的保险人给予民事法律责任豁免。韩国刑法规定：“故意导致保险事故，事故发生后投保，夸大收入及伤残情况，替换驾驶员及车辆”和“为骗取赔款进行长期治疗，虚报治疗费用、零部件，虚报夸大备品使用情况及修理费，伪装不明事故”都属于欺诈罪，亦即保险欺诈处罚适用于欺诈罪。

　　(二)政府制定具体政策，对反保险欺诈工作进行指导。美国要求大多数保险公司必须建立一个内设部门——特别调查科，作为反保险欺诈的常设、专门机构。在保险监管机构内设立反保险欺诈局，专门负责对各保险公司反欺诈工作的指导、对重大欺诈案件的调查、消费者教育等，并将涉嫌犯罪的欺诈案件移送检查机关进行审查起诉。韩国虽然没有设立专门的保险犯罪调查机构，但在行政部的金融监督院内设有保险调查室，负责鉴定保险机构的保险犯罪预防状态、引导各公司特别调查的功能强化和法律环境改善。在调查机关的警察厅内设调查局智能犯罪科，各地方警察厅及警察署设调查二系和机动调查队，每年计划性调查1～2次保险犯罪。

　　(三)保险公司发挥反保险欺诈的主体作用，实现工作常规化。美国的保险公司一般都设立了反欺诈机构——特别调查科，专门从事对可疑案件的调查，为公司其他部门的员工进行反欺诈培训。更重要的是，反保险欺诈已经成为保险公司的一种经营文化，是风险管理的重要内容、内部控制制度的重要组成部分，也是保险公司加强客户关系管理、履行社会责任的一项重要措施。英国的保险公司内部设立了反保险欺诈部门，建立了基于心理学的保险欺诈计算机监视系统，识别保险欺诈索赔，检查文件的有效性，采用重置赔偿方法抑制保险欺诈行为。

　　(四)行业内部加强联合，实现资源共享。日本设立了非寿险犯罪预防委员会，由当地警署和当地非寿险公司代表共同组成，其分支机构已经遍及47座主要大中型城市和广大农村地区，其作用主要是促进城市之间、地区之间及城区之间有关反保险欺诈的信息交换，有效地协助警署开展对犯罪活动的调查取证工作。美国于1993年建立了反保险欺诈联盟，由消费者组织、保险公司、执法部门等多方组成，主要工作是推动和促进有关反欺诈的立法，对公众进行反欺诈教育，对行业欺诈数据进行储存、交换信息等。英国建立了保险人联合会，通过设立反保险欺诈热线(对提供真实和有用信息的举报者给予一定物质奖励)、协调保险人和警方联系、组织和管理各种反保险欺诈的数据库及软件等方式反保险欺诈。韩国的财产险保险协会建立了“黑名单”搜查系统，定期制作保险犯罪嫌疑犯及关系人的事故详情表，供保险业查阅。

　　(五)部门之间积极合作协调，实现共同监管。英国的反保险欺诈与犯罪局，是保险人与警方联系的纽带。该机构主动与警方联系，要求警方配备专门分管保险欺诈犯罪的警力，以加大打击力度；协调保险公司与警方之间的关系，使警方与保险公司能尽快在对材料价值的认识上取得一致；在案件侦察过程中，协助警方调查，向警方提供相关的专业知识，加快案件处理进程。美国反保险欺诈局在州府所在地设立总部，另在一些城市设立分部，在工作时与其他相关政府部门(如检察机关及其他预防犯罪的机构)开展合作，共同打击保险欺诈。日本的非寿险协会组织为顺利配合警署对犯罪活动的调查取证，双方定期举行会议，交流防范保险欺诈的经验教训。

　　(六)深入宣传教育，营造良好的反保险欺诈氛围。英国通过开通反保险欺诈热线，引导公众积极参与反保险欺诈，明确对于提供真实和有用信息的举报，给予一定的物质奖励；通过多渠道将信息及时传递到保险公司和警方，便于进一步调查和核实；引入市场机制，由商务调查公司开展专门调查。美国保险公司经常面向保户、潜在投保人、内部员工等进行多样化的预防性宣传教育活动，向客户传递诸如保险欺诈是犯罪、广大无辜消费者是保险欺诈的最终受害者等观念，从源头上堵住可能出现的各类欺诈活动。通过教育，消费者团体和个人会自觉采取抵制保险欺诈的做法，同时也会向保险公司、监管机构提供有关反保险欺诈案件的线索和信息。

　　二、我国反保险欺诈的制约因素

　　(一)法律法规体系不完善。虽然我国《刑法》、《保险法》等法律都对保险欺诈行为作了相关界定，但在以下三方面还留有空白：一是罪名界定方面。目前司法部门在执法中，对于保险诈骗不是看动机和行为，而是以结果治罪，即只有当诈骗者实施了诈骗行为，并且保险人受骗进行了赔付，“罪”才能成立。否则，不能对实施诈骗者治罪量刑。二是犯罪主体方面。无论是《刑法》还是《保险法》的规定，保险欺诈罪的犯罪主体都为投保人、被保险人或者受益人。但事实上，保险公司、保险代理公司及其他单位和个人，都有可能利用保险进行欺诈，或者成为共犯。三是处罚措施方面。实践中，保险诈骗行为被识破后，一般只是对“诈骗未遂者”进行批评教育，以解除保险合同、保险公司不承担赔偿责任处理，而没有规定任何外加的惩罚性违约责任处理，如赔偿责任、违约金责任等，不会给行为人增加任何负担。因此，法律有效约束的缺失一定程度上助长了保险欺诈。

　　(二)保险业经营管理水平较低。一是粗放式经营为保险欺诈提供了可钻空间。目前，保险公司依然存在重规模、重速度、轻效益的认识，保费增长成了保险业务人员业绩优劣的最重要标准。这样，投保的消费者既受业务员又受保险公司欢迎，造成有欺诈意图的恶意投保人较易获得承保。二是内控管理薄弱为欺诈者所利用。主要表现在：承保环节核保不严、验标不仔细，为欺诈埋下隐患；理赔环节现场查勘不及时，为欺诈者伪造现场、伪造证据留下充足的时间和空间；监控环节防范意识和防范措施较差，监控制度缺乏使保险欺诈难以被发现。三是产品设计漏洞为欺诈者提供可乘之机。部分保险条款设计的保险责任过于宽泛，保险赔偿金给付比例过高；部分保险条款内容不严谨、不科学；个别产品，如车辆划痕险，本身存在取证难的问题，无法辨别事故真伪。

　　(三)社会环境欠佳。一是社会公众认识模糊。对故意制造保险事故尤其是伤害被保险人来骗取保险金的保险诈骗行为，公众能够认识到其犯罪性质。但对于夸大保险损失、投保时不如实告知、重复购买保险以及投保不具有保险利益的保险标的等骗赔行为，有不同程度上的认识模糊。这种诈骗行为一般不会得到社会的指责，反而能够得到一些人的同情。二是保险公司态度宽容。当前，保险理赔难、行业形象较差等问题没有得到根本解决，当保险公司对涉嫌欺诈的行为进行核查时，一些人甚至认为是拖赔、拒赔。诉诸法律时即使公司胜诉，公众和媒体也会指责公司承保、理赔两张脸。为避免负面影响，保险公司一般不愿意介入理赔纠纷和诉讼，往往会对一些证据不足的保险诈骗予以理赔。三是司法机关判案有失公允。受社会环境的制约，一旦发生保险理赔诉讼，司法机关依据《保险法》中的疑义解释条款，会做出有利于被保险人的解释，判决保险公司败诉。有时从维护稳定的角度进行判决，视个体为弱势者，视保险公司为强势者，判案存在明显偏向。

　　(四)其他技术和人为因素制约。一是行业信息化建设滞后。目前，我国保险业信息化建设同国外相比，还存在很大差距。尤其是在承保、理赔信息共享方面，除少数省份建立了车辆信息平台外，大部分地区还处于空白。各保险公司往往只掌握各自客户和标的信息，不利于防范重复投保、多家索赔、恶意投保等行为。二是从业人员素质偏低。一方面，保险公司尤其是基层的核保、核赔人员，缺乏规范系统的培训，专业技能水平较低，对标的情况不熟悉，风险勘查、现场查勘不细致，经验欠缺，使不法之徒骗赔得逞。另一方面，个别员工无视法律法规，与犯罪分子内外勾结实施骗赔，损害公司利益。三是部门合作有待加强。目前，保险监管部门与公安部门初步建立了联合打击保险欺诈的机制，但合作程度不深，仅限于信息通报、案件移送等较浅层次，且公安部门往往是被动接受任务，未将打击保险欺诈作为预防经济犯罪的重要领域。

　　三、借鉴国际经验，提高反保险欺诈能力

　　(一)从外部来看，应优化法制环境，深化部门合作，深入宣传教育。

　　1、完善法律法规，加大执法力度。总体来看，目前我国法律对保险欺诈行为的打击力度不够。《刑法》对保险欺诈行为惩处较轻，罪行成立条件较严格，且采取的是列举式办法，无法穷尽保险欺诈的所有表现形式，导致有些保险欺诈行为逍遥法外。另外，《保险法》对保险欺诈者也仅仅规定了拒赔和不退还保险费，并无追究刑事责任的规定。这种宽松的法律规定，使保险欺诈者有恃无恐，欺诈现象呈逐年上升之势。因此，应进一步完善法律法规，对保险欺诈罪的主体、罪名成立条件进行准确界定，制定更严厉的惩处措施。建立举报奖励制度。同时，应加大执法力度，严厉打击保险欺诈行为。

　　2、强化部门合作，形成工作合力。在全国成立常设的反保险欺诈机构，由公安、司法、保险监管、保险行业协会、保险公司等部门和单位共同发起成立。其主要职责包括：与立法机关加强联系，提出立法和法律修改建议；开展打击反保险欺诈的日常合作和专项行动；为保险公司和执法机关提供信息；加强公众教育和警示，为保险公司提供反保险欺诈培训；定期通报全国保险欺诈案件查处情况；组织反欺诈调查队伍，接受公众对保险欺诈的举报等。

　　3、加强宣传教育，引导社会公众。一方面，引导消费者正确认识保险欺诈的危害性。使消费者认识到，参与打击保险欺诈实际上是在维护自身权益。另一方面，警示保险欺诈的后果。通过对典型案例的宣传，公布黑名单，在社会上产生震慑作用，使图谋欺诈者望而生畏。

　　(二)从内部来看，保险公司应当转变发展方式，完善经营管理制度，加强同业合作。

　　1、转变发展方式，重视风险防范。目前，保险公司“重保费规模、轻核保核赔”的粗放型发展方式，为保险欺诈提供了较大的空间。因此，保险公司必须转变经营模式，重视保险风险的防范，走集约型经营之路。建立科学的核保、核赔机制，提高承保、理赔人员的素质，在考核员工业绩时将业务质量作为一项重要指标，而不仅仅考察业务规模。建立既重规模与速度、又重质量和效益的经营模式，为减少保险欺诈提供保障。

　　2、建立健全制度，提高经营管理水平。重点要抓好三个环节：一是完善产品管理制度。在开发保险产品时，除满足消费者需求外，还应考虑查勘、取证的可行性，减少设计漏洞。制定保险条款时，保险责任和除外责任必须明确具体。二是完善承保制度。承保审核是风险防范的第一道关口，针对保险欺诈的特点，保险公司应做好承保审核监控。严格实行实名投保和如实告知的诚信原则；严格遵守可保利益原则，规范操作；严格审查标的，仔细地进行现场勘查，加强风险评估。三是完善理赔制度。制定详细合理的理赔审查流程和操作程序，并严格落实；实行接案人、查勘定损人、理算人、审核人和审批人相互分离的制度，防止理赔人员与投保人串通骗赔；建立查勘、定损和理赔工作的后续监督制度；建立错赔、骗赔责任追究制度，严防道德风险发生。

　　3、规范自身行为，加强同业合作。一是规范经营行为。实践证明，保险公司之间的恶性竞争为保险欺诈创造了机会。因此，保险公司必须规范市场行为，坚持依法合规经营，杜绝非理性竞争，通过提供优质服务提高核心竞争力。二是加强行业合作。保险欺诈者往往是惯犯，其欺诈行为经过精心策划，手段隐蔽，不易被发现，且一般在不同公司进行。因此，在反保险欺诈问题上必须加强行业内部合作。应建立全行业的保险赔案资料库，共享客户信息；建立黑名单制度，在社会上形成一种反保险欺诈的威慑力；行业联合行动，共同打击包括小额欺诈在内的一切保险欺诈行为。

作者：广东保监局 廖新年 来源：《上海保险》2010年第3期