摘  要：促进新型农村合作医疗制度的良性运行和协调发展，建立科学、稳定、可持续的筹资机制是前提和基础。通过对新型农村合作医疗制度筹资机制现状的研究，分别从筹资公平、筹资主体、筹资原则几方面评析其存在的问题，相应提出了建立多元化筹资渠道、实行多层次筹资机制等具体的完善思路和措施。    关键词：新型农村合作医疗，筹资机制，公平原则，层级化
    随着新医改方案的正式出台，医药卫生体制改革站在全新的高度以全新的面貌出现在人们的视野。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出重点抓好五项改革，第一便是加快推进基本医疗保障制度建设，医疗保障建设作为新医改中的重要一环，决定新医改方案实施的进度和成效。《2007年国民经济和社会发展统计公报》指出，截止2007年底，我国农村人口数为72750万人，占全国人口总数的55.1%，由此可见，在城市化逐步推进的今天，农村人口仍然占有较大比例，能否解决好广大农村人口的医疗保障问题，关系到农村经济发展和整个社会稳定。
    新型农村合作医疗制度是我国现行农村医疗保障制度的主要形式，是构成新医改方案中“基本医疗保障体系”的一项重要制度，要继续巩固发展新农合，资金筹集是关键，必须探索和完善科学、有效、稳定和可持续发展的筹资机制。
    一、新型农村合作医疗的筹资机制演变历程
    新型农村合作医疗制度是解决“三农”问题，造福广大农民的德政工程。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中明确指出：“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度……实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的政策”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。从2006年起，中央财政对中西部地区除市区以外参加新型农村合作医疗的农民由每年按人均10元提高至20元安排合作医疗补助资金，地方财政相应增加10元，财政确实有困难的省（区、市）2006年、2007年分别增加5元，在两年内落实到位。东部地区的人均筹资水平应不低于中西部地区的筹资水平。地方财政增加的合作医疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、市、县按比例分摊。从2008年起，各级财政对参合农民的补助提高到每人每年80元，其中中央财政对中西部地区参合农民按40元给予补助，并对东部省份按一定比例给予补助，同时要求地方财政相应提高补助标准，确有困难的地区可以分两年到位。地方增加的资金，应以省级财政负担为主，尽量减少困难区、市的负担。
    集体经济组织扶持力度按照《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》规定执行，要求有条件的乡镇集体组织应对本地新型农村合作医疗给予适当支持，扶持新型农村合作医疗的乡村集体经济组织类型、出资标准由县级人民政府确定，集体出资部分不得向农民摊派。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，新型农村合作医疗个人缴费金额各地区有所不同，2008年以前，我国大部分地区的缴费标准是每人每年10元。2008年开始农民个人缴费由每人每年10元增加至20元，困难地区可以分两年到位。
    2007年以前，新型农村合作医疗筹资顺序是自下而上的，即地方政府出资是以农民出资为前提，中央政府出资是以地方政府出资为基础的。从2007年开始，中央财政采取“当年全额预拨、次年据实结算、差额多退少补”的办法，以每年1月1日至12月31日为一个运行年度，按年与省级财政结算中央财政补助资金。这就意味着从2007年开始，新型农村合作医疗筹资顺序是自下而上的筹资顺序改变为自上而下的筹资顺序，即由国家财政按照农民人头预拨新型农村合作医疗补助资金，然后由地方财政按照中央预拨的资金加以配套，最后凭已到位的各级财政补助资金收缴个人负担部分。
    新型农村合作医疗筹资制度具有鲜明的时代特征，与传统的合作医疗筹资相比，筹资渠道更加多元化，政府作为独立筹资主体的责任更加明确、突出，统筹层次进一步提高，充分体现了风险共担原则。新型农村合作医疗筹资结构与筹资增长模式是基于新农合的历史背景、农民的认知程度及制度实施进程所作出的合理选择，具有一定的必然性。
    二、新型农村合作医疗筹资机制评析
    （一）筹资公平性两难问题
    筹资的公平性既是卫生系统所要实现的目标，同时也是医疗保险制度实现互助共济的前提所在。新型农村合作医疗在筹资标准的设定上过于突出了平均原则，而忽视了公平原则。筹资公平性指按支付能力的大小进行筹资的原则，分为水平公平和垂直公平。水平公平指同等能力同等支付，垂直公平指不同能力不同支付。公平性的卫生服务系统应该是在卫生服务提供上的水平公平和在筹资上的垂直公平，即同等需要的人获得同等卫生服务，但根据人们的支付能力进行筹资。
    出于不给农民特别是贫困农民增加较重经济负担的考虑，我国新型农村合作医疗筹资标准在各地试点中一般每人每年为10元。对部分贫困农村家庭而言，现有的缴费水平仍然是一个较为沉重的负担。虽然在一些试点地区由民政部门、医疗救助基金等代缴费用，但仍有相当一部分贫困农民由于无力缴纳费用而被挡在新型农村合作医疗之外，也就是说最需要保障的一部分人群被排除在新型农村合作医疗之外。由于政府补贴是建立在参合基础上的，结果最贫困的人群反而得不到政府的补贴。
    此外，现有筹资标准定的偏低，也导致新型农村合作医疗的保障水平也不高，使其在分散疾病风险、减轻农民疾病负担方面的作用有限。因此，不论是富裕农民还是贫困农民，对较低的筹资水平所带来的低保障水平普遍不满意，认为即使参加了新型农村合作医疗用处也不大，从而影响了他们的积极性。
    （二）筹资主体的责任问题
    1.政府主体责任缺失
    虽然明确了中央政府对西部地区和地方政府的筹资责任，但相关文件尤其是在各省出台的文件中并没有明确省、地、县三级政府的责任分摊比例，各级地方财政对各自应负担的比例并不科学规范，从而导致地方财政不能足额到位的现象发生。筹资主体在各级地方政府出现了责任下移的状况，造成缺乏财力保障的县级政府成为新型农村合作医疗地方财政的支出主体，相反财力保障能力较强的省（市）级地方政府在财政筹资中责任偏小，支持力度不够，造成能力与责任不对称。在财政补助方面，目前最常见的做法是上级政府财政以一刀切的方式，也就是固定的人均补助水平，来为地方政府提供补助。而现实中不同地区的政府由于财政收入不同，其为基本医疗服务提供补助的水平也就不同。显然，在补助时不考虑各地财政收入、各地农业人口比重以及当地贫困人口比重等因素也是政府责任不到位的一个表现。
    2.集体支持资金没有保证
    集体支持包括村集体和乡镇企业的支持。但随着农村税费改革的深化，乡镇统筹款和村提留款不复存在，农业税也逐步取消，因此村集体的支持力度基本有限。即使在富裕的江浙一带，集体支持也是因地而异。以浙江省余姚市为例，在资金筹集上规定村集体和个人缴纳总和每人每年为30元，但下辖各村贫富程度不均，一部分村集体承担了30元的全部费用，而一部分村却只能由个人承担大部分及至全部的费用，集体经济薄弱村已明确表示难以长期承担合作医疗的集体补助重任。乡镇集体企业的发展也带有很强的地区性，广东、江浙一带乡镇集体企业较发达，对农村合作医疗的支持作用可能较大，而中西部地区尤其是贫困地区，乡镇集体企业的支持作用则十分有限，甚至没有。因此，集体支持并不适合作为一个普遍的、稳定的筹资来源予以考虑。
    3.农户个人筹资困难
    农民是新型农村合作医疗的直接受益者，也是筹资的最主要来源。在个人筹资方式上，试点地区大多选择上门筹资的方式，这种筹资方式实行个人筹资资金当面交接，符合农民的消费心理，同时也可在筹资过程中对新型农村合作医疗制度进行广泛的宣传，引导农户积极参与。但是，这种由工作人员挨家逐户收取的方式费用高、成本大，并且在筹资资金逐级上缴的过程中，如果管理不到位，就可能存在农民的参保费不能及时进行资金封闭运行以及资金被挪用、截留的风险。协议委托的方式使筹资更为便捷、节约成本，并且有利于对合作医疗基金的管理。但是，这种筹资方式只适用于农民存款人数多、金融活动频繁的发达地区。滚动方式筹资可以利用农民获得新型农村合作医疗补偿时的喜悦心情，降低农民对参合缴费的抵触情绪，但这种筹资只能解决获得补偿的少数人的缴费问题。定时定点缴纳的方式可以节约成本，但是必须以农户较高的参合热情为前提。因此，各种筹资方式都有其优点，但又同时存在各种不足。
    （三）自愿原则导致逆向选择的发生
    新型农村合作医疗强调农民自愿参加的原则，但对基本医疗保障而言却是一个致命的缺陷。根据有关保险理论，由于信息不对称，保险方不可能完全了解欲参保者的健康状况，因此逆向选择是任何非强制性保险计划都要面临的一个难题。发生逆向选择后，保险基金可能出现亏损。如果提高保险金，则更多的低风险人群将退出保险，如此不断恶性循环。若参保人数越来越少，保险基金终将无法维持。与此同时，基金规模变小将使管理的边际成本不断上升。在现阶段，农民自愿参加的原则仍应坚持。但是，随之而来的不仅是逆向选择问题，而且，要保持高参合率，还要付出巨大的宣传成本。从试点情况来看，运动式的宣传在短期内效果不错，但长期下去，各种问题凸现，效果也难以保证。
    此外，新型农村合作医疗中政府的补贴是与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。
    三、健全新型农村合作医疗制度筹资机制的思考
    （一）建立多元化与可持续的筹资渠道
    1.规范政府的投入。政府在建立和完善农村医疗保障制度方面负有不可推卸的责任和义务。不同级别的政府，其财政能力是不同的，按照中国现行的分税制，财力分布呈现向上集中的趋势。因此，新型农村合作医疗的大额资金应主要由中央政府和省级政府承担，特别是中央政府应在地区合作医疗筹资中承担更多的责任。
    2.集体扶持资金要有保证。国家可以通过实行投资倾斜政策，建立集体扶持机制的激励措施，如税收优惠等，使集体扶持资金得到保证。
    3.个人缴费。农村建立新型农村合作医疗制度，关键是建立持久、稳定的农民自愿筹资机制，采取合理有效的征缴形式是合作医疗有效筹资的重要环节。通常情况下，让那些与农民有密切利益关系的机构去征收医疗保险费效率较高，也较为便捷。例如湖北省采取的方式是，在农民自愿的基础上签约，委托农税机构在秋粮收购时代收，然后转通过招标确定的银行专户储存，专帐管理，由县（市）新型农村合作医疗经办机构审核、汇总支付的费用，由财政部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。
    4.积极寻找社会筹资的切入点。我们可以从社会公正的角度，积极寻找社会筹资的切入点。如为积极鼓励社会团体和个人资助新型农村合作医疗制度，国家可发行农民健康保障债券或农民健康保障彩票筹集资金，在国债收入中安排一定数额用于农村健康保障，在烟酒销售营业税中附加健康保险费。
    5.积极争取外部援助。外援方式在当今国内外经济社会发展中占有相当重要的地位，在医疗卫生方面，外部援助发挥了相当重要的作用。我国的宁夏是利用外援最早的省区之一，通过利用外部援助，该地区的农民生活环境和医疗卫生状况都得到了很大的改善。发展新型农村合作医疗对于自身力量薄弱的地区而言争取外援是一种较优的选择。
    （二）实行层级化筹集机制
    所谓“层级化”是指农民缴纳的参合金分为不同档次，在农民自愿的前提下，多缴纳多受益。具体而言，就是在实行新农合的一个地方财政单元内，通常以县为单位，在中央和地方财政补贴分别确定的前提下，允许农民缴纳不同数量的参合金，定制套餐，量体裁衣，不搞一刀切。一般宜采取三个不同档次和层级，一级为实现合作医疗所需的最低资金数量需求，如每人每年10元，二级在此基础上增加一定数量，如每人每年20元，三级在二级的基础上在增加一定数量，如每人每年30元。
    这种三级管理的筹资机制与模式，一是坚持公平、公助、共享的原则。国家和地方财政投入的资金和补贴，要让愿意参合的绝大多数农民受益。对确有实际困难的五保户和特困家庭，从财政资金中切出一块，建立基础性救助基金，用于这部分人的专项补贴和基础救助，亦即下要保底，保证这一少部分特困群众得到基本医疗保障，这也是实行新农合的着眼点和初衷。实行下要保底政策，以确保新农合政策使广大的农民都能得到基本的医疗救治跟医疗保障，使这一政策在基本公平的前提下具有广泛的可及性。二是适当体现效益型原则。针对农村人口中不同的经济条件和状况，在农民自愿的前提下，适当拉开差距，允许缴纳不同的参合金，让多投入者多受益。有差别才会有竞争，通过这种制度设计，让部分人带动其他人加入和投资新农合的积极性，但这种差别又不能过大，从经济济分析角度而言，三级与一级的差别一般不宜超过三倍，所以，上要封顶，否则公平原则就无法实现。那种认为只有绝对的整齐划一、绝对平均才算公平的想法是机械的、简单的，也是不合时宜的。
    实行层级化筹资机制与模式，更加符合农村和农民的实际。当前，农村经济在普遍发展的同时出现多样化特点，农民已不再是经年累月附着在土地上的契约劳工，农业的规模化、产业化，农产品的深加工，不断发展的种植业、养植业、出口加工业等新兴产业带动了农村经济的发展，农民进城务工、外出经商、劳务输出等增加了农民收入，一些新的经济增长点，活跃了农村经济，同时也使农民的收入水平拉开了较大差距。一些有头脑、懂经济、善经营、具有一技之长的农民收入有了较大增加，少数农民家庭缺少青壮年劳动力或仅仅依靠土地生存没有其他收入或因病致贫、因病返贫而使经济陷入困境。当前农村经济和农民状况的这些新特点，决定了新农合政策的制定和实施必须适应这种新变化、新特点，否则，就会脱离现实、脱离实际。层级化的筹资机制与模式为多样化的农民家庭提供了多样化的选择，有利于扩大新农合的群众基础，形成良性互动的新农合格局。
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    （作者简介：张晓燕（1956-），女，武汉大学政治与公共管理学院，教授，研究生导师，研究方向：公共管理、卫生管理与健康保险。梁倩君（1986-），女，武汉大学政治与公共管理学院研究生。）

作者：张晓燕 梁倩君 来源：《管理观察》2010年第5期