申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日诞生， 民族x， 籍贯，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx， 是xx公司职工。 联系电话xxxxx。
被申请人：xx公司， 地址：xxx。
法定代表人：xxx 任xx职务 联系电话：xxx
恳求事项
恳求依法认定申请人在xxx（时间）受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被聘请进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严峻损害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。
依据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条其次款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进展调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致：xx县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：xx
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申请人:xxxx
被申请人:xxx.
法定代表人:xxx
托付代理人:xxx
恳求事项:依法认定申请人xx的受伤为工伤.
事实及理由:xx ...