<P  align=center>小议控制医疗费增长的几个难点<o:p></o:p></P>
<P  align=center>南丹麦大学<FONT face="Times New Roman">   </FONT>谢轩骞</P>
<P  align=center>(本文发表在＜卫生政策＞杂志２００５年第１０期)</P>
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<P >近期，由国务院发展研究中心牵头的最新医改研究报告指出，中国医疗卫生体制改革基本不成功。人民群众反映最多的问题还是看病难，而看病难的根源在于医疗费用高，低收入人群看不起病。实际上，医药费用增加过快是一个全球性的问题，中国也不例外。导致医药费用增加过快的原因有很多，下面就谈谈我对这个问题的理解。</P>
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<P ><FONT face="Times New Roman">1</FONT>．治疗方案的国际化</P>
<P >当前，世界上很多领域全球化趋势加剧，医疗领域也一样。对于各种疾病，一些国际组织通常会给出相应的临床治疗指南。我们用的比较多的是<FONT face="Times New Roman">WHO</FONT>的治疗指南、美国医学学会治疗指南和欧洲医学学会治疗指南。在以上三类指南的基础上，我们有时会结合中国的实际情况发布我国自己的治疗指南。就总体而言，几种指南的差别并不是很大，因为指南所依据的临床试验证据是相似的。</P>
<P >客观的讲，依据相应的指南对患者进行治疗，在总体上会提高医疗服务的质量。国际化趋势大大地推动了我国医疗事业的发展<FONT face="Times New Roman">,</FONT>在很多领域，我们几乎和世界同步。比如，<FONT face="Times New Roman">2003</FONT>年<FONT face="Times New Roman">7</FONT>、<FONT face="Times New Roman">8</FONT>月间，由国际糖尿病联盟（ＩＤＦ）、国际肾脏病学会（ＩＳＮ）和赛诺菲圣德拉堡（<FONT face="Times New Roman">Sanofi-Synthélabo</FONT>）制药集团合作共同启动的ＤＥＭＡＮＤ（德安）研究（微量白蛋白尿作为糖尿病患者肾病和心血管疾病危险预知因素的教育），全球共有３４个国家的３万２千多名患者接受了调查，我国有<FONT face="Times New Roman">10</FONT>个城市<FONT face="Times New Roman">51</FONT>所三甲医院的<FONT face="Times New Roman">5143</FONT>名患者参加了该项研究。调查结果显示，糖尿病患者肾病早期征象发生率没有国家界限，中国与发达国家具有相同的高发生率，超过４０％的２型糖尿病患者有微量白蛋白尿（肾病的早期征象，也是心血管疾病的高危因子）。还有，欧洲高血压学会和欧洲心脏学会（ＥＳＨ－ＥＳＣ）在２００３年高血压治疗指南中推荐，在所有高血压患者和糖尿病患者中检测微量白蛋白尿。在当年，北京、上海的一些大医院就把微量白蛋白尿作为高血压患者和糖尿病患者的常规检查项目。现在，在全国各地很多医院可以进行微量白蛋白尿检测。<o:p></o:p></P>
<P >但是，对于发展中国家而言，国际化趋势的一个必然后果是医疗费用的激增。临床治疗指南中的药物、医疗设备、诊断治疗方法等基本上是发达国家发明的，所以价格是和发达国家的生活水平相适应的，对于发展中国家，显然太高了。比如如果发现患者尿中有微量白蛋白，往往会要求患者长期服用<FONT face="Times New Roman">ACEI</FONT>或<FONT face="Times New Roman">ARB</FONT>类药物，而国内市场上比较主流的<FONT face="Times New Roman">ACEI</FONT>或<FONT face="Times New Roman">ARB</FONT>类药物基本上是进口的或合资的。徐小薇等在<FONT face="Times New Roman">1999</FONT>年选取了<FONT face="Times New Roman">36</FONT>个常用进口或合资品牌药，比较了中国和其它<FONT face="Times New Roman">7</FONT>个国家<FONT face="Times New Roman">(</FONT>地区<FONT face="Times New Roman">)</FONT>的药品价格，发现我国品牌药价格与发达国家接近；比较了<FONT face="Times New Roman">10</FONT>个国内先进口后仿制的药品，仿制品价格平均是品牌药价格的<FONT face="Times New Roman">64.83%<SUP>1</SUP></FONT>。<FONT face="Times New Roman">1999</FONT>年后，我国的药品经历几次降价，但进口或合资的专利药降价幅度不大。医院常用的一些高价值的医用消耗品很多仍是进口的，比如人工关节、血管支架等在我国的售价也并不比国外便宜。<o:p></o:p></P>
<P >使用国际先进的医疗设备成本高。首先，先进的医疗设备本身的价格就很高。其次，先进的医疗设备往往对环境有较高的要求，发达国家的实验室本身往往已经比较好了，所以他们的实验室只需要稍加改动或不用改动，而对于发展中国家，为了一台先进的设备有时要改建甚至重建一个实验室。再次，先进的医疗设备运行、保养、维修费，使用者的培训费等也很高。总之，在发展中国家使用先进仪器所需成本往往要高于在发达国家使用该仪器。而这一切费用，最终必然体现在检查费中。<o:p></o:p></P>
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<P ><FONT face="Times New Roman">2</FONT>．医生的“自卫性医疗（<FONT face="Times New Roman">Defensive medicine</FONT>）”</P>
<P >“自卫性医疗”是指医生对患者的处置不是出于病情的需要，而是采用一些可以使自己回避医疗风险的方法治疗。从经济学的角度考虑，如果交易双方彼此不信任，那么交易的成本必然会增加。医生的“自卫性医疗”在某种意义上说，就是医患双方彼此不信任的产物。近些年来，我国人民的法制意识逐渐增强，患者更懂得如何维护自己的合法权益。“医疗举证责任倒置”办法的出台确实加强了对患者的保护，但却可能引发另外一个问题，就是医生的“自卫性医疗”。</P>
<P >我们可以把“自卫性医疗”理解玩忽职守，一种技术含量非常高的玩忽职守。因为医学的专业性非常强，所以单独从检查项目和治疗方案上判定医生是否在进行“自卫性医疗”通常是很困难的。最好的判断依据还应该是医生本人在治疗时的心态。程红群等人调查了北京<FONT face="Times New Roman">9</FONT>家三级甲等医院的<FONT face="Times New Roman">512</FONT>名医生。这<FONT face="Times New Roman">512</FONT>名医生<FONT face="Times New Roman">100%</FONT>有不同程度的自卫性医疗行为，其中<FONT face="Times New Roman">407(79.49%)</FONT>名医生的自卫性医疗行为的程度偏高。调查者同时发现“自卫性医疗”行为与医患关系是否和谐相关，也与对医疗环境是否宽容的认知情况相关。<o:p></o:p></P>
<P >在医疗事故的诉讼中，我们经常会听到这样的话：你应该为患者做某个检查，但你没有做；你应该对患者进行某种治疗，但你没有做；你应该如何如何，但你没有……患者永远不可能因为医生为他（或她）做了过多的检查、治疗而把医生告上法庭。反过来，如果医生少了什么，患者就可以把医生告上法庭。所以，医生可以让患者多检查、多化验，还可以多种方法治疗，有时要会诊、转诊，甚至拒绝接受高危患者等方式减轻、回避医生本人的责任。而这样的结果必然是降低医疗服务的质量，增加医疗服务的成本。</P>
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<P ><FONT face="Times New Roman">3</FONT>．医生诱导需求（<FONT face="Times New Roman">Supplier-Induced Demand</FONT>，<FONT face="Times New Roman">SID</FONT>）</P>
<P >通俗的说，诱导需求就是医生为了本人或医院的利益，而为患者提供过度的药物以及医疗服务。著名的<FONT face="Times New Roman">Roemer</FONT>法则说的就是这种现象：“只要有病床，就有人来用病床。”如果把<FONT face="Times New Roman">Roemer</FONT>法则推广一下，就是“只要有先进的医疗设备，就有人来用这些设备”，“只要有最新最贵的药，就有人来用这些药。”如果医生可以通过为患者提供过度的药物和医疗服务获得额外的收益，他们自然就会这么做。</P>
<P >目前，国内还没有关于医生通过诱导需求为自己获得额外收益的学术性研究报告。在这里我们没有必要分析某家医院、或某个医生通过为患者提供过度的药物和医疗服务得到了多少好处，但我们可以从宏观上分析这个问题。<FONT face="Times New Roman">2005</FONT>年上半年，全国医药工业的总产品销售收入为1975.72亿元，其中销售成本为1332.56亿元，占销售收入的67.4%。和发达国家的医药企业相比，我们的销售成本太高了。销售成本花在哪了呢？我们不能简单的认为销售成本都花在了医生身上，销售成本包括了销售人员的工资、福利等等。但据保守估计，至少销售成本的1/3会以现金的形式返给医生，而医生的这部分收入是工资外的收入。此外，<FONT face="Times New Roman">WHO</FONT>千禧年报告中非常明确地说，中国和日本的医生部分收入来源于他们所处方的药品。</P>
<P >那么，在我们限制药品的销售成本、降低药品价格，会怎么样呢？广西一些医疗机构对药品集中采购，某公司的替硝唑注射液中标，但价格从<FONT face="Times New Roman">24.2</FONT>元的药价降到<FONT face="Times New Roman">3.15</FONT>元。结果是该药的用量不及招标前的<FONT face="Times New Roman">1/10</FONT>。从这个简单的现象我们不难推断出，中标前该药品的销量部分来源于医生的诱导需求。医生诱导需求现象在营养药，适应症很广的中药中就更常见了。</P>
<P >从<FONT face="Times New Roman">1985</FONT>年到<FONT face="Times New Roman">2004</FONT>年间，我国每年的诊疗人次在<FONT face="Times New Roman">20.82</FONT>（<FONT face="Times New Roman">1999</FONT>年）亿人次到<FONT face="Times New Roman">26.14</FONT>（<FONT face="Times New Roman">1991</FONT>年）亿人次间，近几年在<FONT face="Times New Roman">21</FONT>亿人次到<FONT face="Times New Roman">22</FONT>亿人次之间徘徊，变化不大。但是住院人数却增加非常明显，从<FONT face="Times New Roman">1985</FONT>年的<FONT face="Times New Roman">4331</FONT>万人次，增加到<FONT face="Times New Roman">2004</FONT>年的<FONT face="Times New Roman">6669</FONT>万人次。换算一下就是每百门诊（或急诊）入院人数从<FONT face="Times New Roman">85</FONT>年的<FONT face="Times New Roman">2.3 (</FONT>人<FONT face="Times New Roman">)</FONT>，增加到现在的<FONT face="Times New Roman">3.6</FONT>（人）。如果进行近一步的分析，还会发现这样的现象，在部属医院和省级医院住院的人数增加幅度很大，而在基层医院住院的人数增加较为缓慢，在卫生院住院的人数逐年减少。我们再看一下各级医院的平均住院医疗费用，就会发现对于同一病症，医院级别越高，住院费用就越高<FONT face="Times New Roman">,</FONT>并且不同级别的医院住院费差别非常大。以<FONT face="Times New Roman">2003</FONT>年的急性阑尾炎手术为例，卫生部属医院的平均治疗费用是<FONT face="Times New Roman">3805</FONT>元，而县属医院是<FONT face="Times New Roman">1850</FONT>元，相差一倍以上。从经济的角度，我们可以这样理解这种现象：如果患者住院可以给医生带来更多的利益，那么医生就更有促使患者住院的动力。</P>
<P >当然，除了经济因素外，上文提到的“自卫性医疗”也是医生为患者提供过多的药物和医疗服务的原因之一。可能在临床实践中，经济因素和“自卫性医疗”同时促使医生诱导需求，做出对医生本人最有利的诊疗决定。</P>
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<P ><FONT face="Times New Roman">4</FONT>．其它</P>
<P ><FONT face="Times New Roman">    </FONT>导致我国医药费迅速增加的原因还有一些，比如我国的人口老龄化速度加快。2000年人口普查表明，中国60岁以上人口已经占总人口的10.3%，65岁以上人口7.1%，这标志着我国已经成为老龄化社会的国家。据中国人口信息研究中心提供的信息，到<FONT face="Times New Roman">2020</FONT>年，全国<FONT face="Times New Roman">60</FONT>岁以上的人口将达<FONT face="Times New Roman">2.45</FONT>亿人，占总人口的<FONT face="Times New Roman">16</FONT>.<FONT face="Times New Roman">61</FONT>％。人口的老龄化意味着慢性病发病率的上升，如高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等等。有资料显示，近年来<FONT face="Times New Roman">60%</FONT>的门诊量来源于慢性病病人，全国慢性病的死亡人数已占总死亡人数的<FONT face="Times New Roman">70%</FONT>以上。<o:p></o:p></P>
<P >此外，我国的环境污染问题较为严重。<FONT face="Times New Roman">Bremner</FONT>在今年<FONT face="Times New Roman">2</FONT>月<FONT face="Times New Roman">1</FONT>日的美国商业周刊上撰文讨论中国的污染问题，他引用了世界银行的一项研究，该研究估计因为破坏环境而给中国带来的经济损失高达<FONT face="Times New Roman">1700</FONT>亿美元，包括生产力的损失和健康相关花费。这个数字是否精确，我们可以暂且不谈，但至少有一点是肯定的，环境污染给我国带来的经济损失是巨大的。</P>
<P >在我国，同时服用中药和西药的现象是很普遍的。一项调查显示，有超过57%的主要使用西药的人同时会服用中成药，有24%的主要用中成药的人会服用西药，有13%的主要用汤药的人会服用西药。许多患者为了达到最佳疗效，在治疗一种病时，同时服用中药和西药。毫无疑问，双重治疗意味着双重的费用。并且，这么做不一定会给患者带来额外的益处。香港大学中医药学院冯奕斌博士认为中西药合用有增强疗效或减少毒副反应可能，但同时也有降低疗效或增加毒副作用可能。</P>
<P >还有，我国的医生不愿意告诉患者某些病确实治不好。这也许和我国的文化传统有关，总要给患者一线希望。但这样做增加了患者的额外花费，有些患者一直怀着希望治疗、再治疗，直到把所有的钱花光。意大利的切奇医生受意大利政府派遣，在中国工作。他发现一个<FONT face="Times New Roman">11</FONT>岁的男孩患有“迪何二氏肌萎缩”。该病是一种罕见的家族遗传性疾病，根本无法治愈。可是从这个男孩从一出生起，他的家长就带他到各个医院治疗，历时<FONT face="Times New Roman">10</FONT>年，花了很多的钱<FONT face="Times New Roman">……</FONT>没有一个医生告诉孩子的家人他患的是什么病，告诉他的家人这种病根本无法治愈。切奇医生的建议是对患有绝症的患者，不要诱导他们进行一些无意义的治疗，而是应该尽量提高他们的生活质量。</P>
<P >（感谢我的朋友李艳。）</P>