张三李四：

医药能分开吗[转帖] ——对“药医合一”新现象的思考 健康报 2004.08.31 2版 探讨与思考 冯立中

今年7月1日起，我国实行了抗菌药须凭处方购买的制度。这一防止抗菌药滥用，保证人民群众用药安全的制度无疑是正确的。但制度实施后也带来了相关部门利益的重新组合和调整，零售药店的经营受 到一定的冲击。 　　由于处方权掌握在医院的手里，零售药店面临着占销售量30％的抗菌药市场被医院垄断的不利局面。近日来，国内不少药店采取不同的手法，力图保住自己的抗菌药市场份额。有的药店竟然出资开设了门诊部，堂而皇之地给购买抗菌药的顾客开具处方。这就出现了我国医药体制改革的“糊涂账”：一方面，医疗机构为改变“以药补医”现象，正在寻找医药分离的适当途径，而另一方面，医药零售部门又通过举办医疗机构形成新的“药医合一”。医和药这一对欲分又合的“生死冤家”又遇上了新的问题。对此，人们产生了诸多的困惑。 　　困惑一：药店有没有资格开办医疗门诊？ 　　合肥某药房是一家超市类的平价药房。2004年初，他们招聘了部分具有执业资格的医生，添置了常规医疗设备，在药店的二楼设置了门诊部，并在合肥市卫生行政部门申请了医疗机构执业许可证，具备了“开处方”的资格，从而形成了“开方是我，发药也是我”的新的药医一体格局，对我国近年来推行的医药改革模式形成了新的冲击。那么，药店有没有资格开设医疗机构？ 　　据有关部门介绍，《医疗机构管理条例》并没有对开业主体的行业性质有排他性规定，这家药房具备了《条例》中开设医疗机构的各项条件和要求，按照《行政许可法》，卫生行政部门不能设置法律法规以外的准入障碍，所以虽然从情理上难以认同，但是没有理由不予批准。 　　困惑二：在处方无法流动的情况下，能否实行抗菌药凭处方购买？ 　　据统计，目前零售药店出售的药品中，抗菌药约占销售总额的30％，是经销商很难轻易放弃和割舍的重要一块。由于目前我国医疗机构补偿机制改革进展缓慢，“以药养医”的局面在短时间内难以改变，医药分开的改革试点尚在进行中，出于生存考虑，医院的处方在短期内还无法在社会自由流动，这使得群众到药品零售商店购药受到处方的限制。 　　同时，由于目前我国的执业医师及其处方权限的信息无法为社会共享，药店很难确认处方者的身份，购药者提供给零售药店的处方的合法性、合理性也没有办法得到验证和确认；此外，由于缺乏患者病情的信息，药师也无法确认处方的合理性。换句话说，任何人只要拿一张医疗机构的处方笺，按照处方的格式，书写出购买抗菌药的处方，都能在零售药店买到抗菌药。这样就可能使“抗菌药凭处方购买”的制度难以得到有效实施。 　　困惑三：药店开设门诊，是方便群众，还是给社会造成隐患？ 　　由于医院的处方上含有医生的技术劳务，目前医院的药价普遍比药店高，有的药品的价格还高出很多。在前面提到的那家平价药房，就号称比医院药价平均降低40％。在这家药店的宣传材料中，也自诩开设门诊是为患者购买药品“提供方便”。毋庸置疑，医疗费用过高、药品价格过高，是群众对医疗行业不满的主要原因之一，平价药房的出现，确实对群众购买价格低廉的药品提供了一个好去处，他们受到群众的欢迎也在情理之中。当然，药品零售商此举的目的主要还是利益驱动，为的是保住抗菌药经营的“大蛋糕”。 　　但是，如何能既做到药品价格合理，群众购买方便，又不至出现抗菌药滥用，威胁群众用药安全，确实是应该由相关部门共同研究的大问题。如果单纯强调廉价、方便，那就很难控制药品的不科学、不理性使用；为了安全使用抗菌药，设置一些必要的关卡，让购买抗菌药时不那么“方便”，确实也是为了群众的长远利益。但是如果由此让医疗机构垄断药品经营，也不是我国医药卫生体制改革的初衷。 　　困惑四：卫生行政部门如何对药店开办的医疗门诊实施监管？ 　　对医疗机构的执业行为，包括药品的合理使用进行监管，是卫生行政部门的职责。对于此类“药店门诊”开出的“处方”，怎么进行有效监管？卫生行政部门的人士说，虽然有规定门诊处方必须保存15年，但是只有门诊处方，没有病历依据，不了解患者的具体病情，是很难判断这样的处方是否合理的；同时，由于患者手持“药店门诊”的处方，到自己的药店配药，有关规定并没有强制药店必须保存处方多少年，因此卫生行政部门很难进行有效监管，特别是对于抗菌药的滥用根本无法控制。 　　此外，由于大型药店具有抗菌药品种多、规格全、价格低的特点，它比一般的门诊部具有更大的用药选择余地，同时有更大的利益驱动本能，所以这样的“药店门诊”在“方便”患者使用抗菌药的同时，也必将对抗菌药的滥用起到推波助澜的作用。 　　困惑五：医药分离作为一项改革措施还要继续进行下去吗？ 　　医药分离是我国本轮医药卫生体制改革的一项重要内容，目前已经有一些医疗机构采用托管、剥离、改制、委托经营等方法进行改革 试点，但是从各地传来的消息看，效果并不理想，而且还产生出不少新的矛盾和问题。在这种情况下，如果我们允许“药店办门诊”型的新的药医合一体制出现并存在，那人们不禁要问：下一步医药分开的改革试点还要继续推行吗？ 　　目前，各地的零售药店正在进行兼并重组，重组后的连锁药店如果都像合肥这家药房一样开办医疗机构，并通过自己的医疗机构给患者（顾客）开具处方，那么政府出台强化抗菌药管理的初衷将落空，处方药特别是抗菌药的使用将处于失控状态，医药分离的改革试点将更加步履艰难。