过去一个月之内，医养结合概念被政府文件频频提及。但当前的医疗卫生与养老服务资源，不仅各自的存量均显不足，且区域、城乡差异大，二者结合更须突破诸多阻碍。此外，多地的医保基金压力不小，谁来为医养结合开销买单仍是悬念

　　中国已是世界上老龄人口规模最大的国家，60岁以上人口已经超过两亿人。“未富先老”的基本国情已难回避。
　　12月7日，民政部社会福利中心副主任甑炳亮表示，截至2014年底，中国60周岁以上人口已超过2.12亿，占全国总人口15.5%。中国老年人口，平均每年净增长数量达800万人至1200万人之间。
　　在短短一个月之内，整合医疗卫生与养老服务的“医养结合”概念，被政府重要文件频频提及，并将其作为应对老龄化趋势和医疗卫生体制改革的途径之一。然而，医养结合的远景“看上去很美”，政策落地时，却仍有重重阻碍需要突破。
　　民政部民政政策理论研究所所长成海军则告诉财新记者，在总数超过两亿以上的中国老人当中，现有高龄老人2300万人、失能半失能老人3700万人、空巢老人6000万，中国老龄人口不但基数大，健康状况和生活质量也堪忧。
　　与庞大的老龄人口需求相比，据民政部数据，目前全国只有4万多家养老机构，养老床位总床数仅不到600万张。而且，真正具备医疗服务能力养老机构，只占20%多一点。许多地区由于专业养老机构床位有限，不少失能或半失能的老人只好长期占用医院床位，形成医疗资院错置的局面。
　　为缓解养老需求与供给之间的矛盾，近日，国家卫计委联合民政部等部门下发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（下称《意见》），要求推进医养结合，并提出到2017年，80%以上的医疗机构要为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道；50%以上的养老机构能够以不同形式，为入住老年人提供医疗卫生服务。
　　但事实上，“医养结合”远非新鲜事物。早在2013年，国务院就相继出台了当年度的35号文件和40号文件，鼓励医疗机构和养老机构合作，加快发展健康养老服务。在随后的两年内，青岛、北京等地，又各自摸索出一些医养结合的模式，但并未大范围推广。
　　北京师范大学公益研究院养老研究中心高级分析员柴宇阳对财新记者表示，根据最新出台的《意见》，医养结合大致包括“养老机构内设医务室，医疗机构增设老年病床、老年科室，畅通老年人就医通道”等形式，此外政府还寄希望于社区力量，谋求社区医疗机构和社区日间照护中心的合作。
　　甑炳亮解释，许多国家和地区的经验表明，医养结合能优化资源配置，盘活医疗卫生和养老服务资源，把集中在大医院的老年人，逐步引导至康复医院、护理院，缓解大医院压力，降低医保负担。

　　医疗与养老资源为什么难整合
　　按照民政部的设想，未来中国将建立起“治疗在大医院”，“康复和护理在医养结合机构或养老机构”的综合连续服务模式。但多位分析者指出，将已有的医疗卫生和养老服务资源相结合，绝非易事。
　　近年来，随着老龄人口的增加，中国的医疗卫生费用和门诊量也呈上升趋势，给中国医疗体系带来了巨大的压力。许多关注医改的学者都曾呼吁，要充分发挥社区医疗机构的作用，把患有慢性病的老人、有康复需求的老人留在社区，政府也曾三令五申要求推进分级诊疗。
　　但现实情况是：社区医疗机构的服务能力依然不强，医生资源仍然短缺。此时，若贸然将社区养老机构与实力不强的社区医疗机构相结合，恐只徒具医养结合的形式，却难发挥医养结合的效果。
　　另一方面，全国现存的4万多家养老机构，服务水平也参差不齐。在此情形下，大量低水平的养老机构，连维持基本合格的养老服务都有困难，想进一步在机构内拓展医疗卫生服务功能谈何容易。
　　“养老的结构性矛盾很突出。”柴阳宇表示，从全国范围来看，经济发达地区的养老机构服务水平，普遍高于经济落后地区；而在同一地区，城市核心区养老机构的服务水平，一般又会高于郊区、农村地区。以北京为例，东城区、西城区的养老机构一床难求，但地处大兴、密云的养老机构则空床率颇高。
　　柴阳宇指出，很多郊区、农村地区的养老院位置偏远，设施简陋，服务人员资质不高。虽然政府委托村农村集体兴办养老机构时会给予补贴；但由于此项补贴并非专款专用，而是和其他类别的补贴放在一起，难免会出现补贴资金遭到移用等不到位的情况。
　　中国老龄科学研究中心副主任党俊武则告诉财新记者，目前大部分的养老机构仍是由政府兴办。而公办养老机构的积极性往往不高，没有动力改善自身的服务水平，或增加医疗卫生服务。

　　社会办养老机构瓶颈多
　　除整合存量资源以外，政府推进医养结合的另一渠道，是鼓励社会力量兴办医养结合的养老机构，或者兴办能提供老年康复、老年护理等专业服务的医疗机构。
　　党俊武指出，目前医疗卫生和养老服务资源的存量的确没有利用好。但资源不足，也是显而易见的事实，因而需要加大增量，增加医疗卫生和养老服务资源。
　　日前发布的这份《意见》明确提及，在制定医疗卫生和养老相关规划时，“要给社会力量举办医养结合机构留出空间”。具体到各个细分业务，要按照“非禁即入”的原则，凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由加以限制。
　　且社会力量还可采取“通过特许经营、公建民营、民办公助等模式”，和政府合作举办非营利性医养结合机构。
　　从“非禁即入”“公建民营”等字眼来看，中央政府部门对于以社会力量推进医养结合，似持积极态度。但党俊武表示，很多社会力量想办养老机构，却苦于“没有地方”可办，“菜、油都有了，就是没锅”。
　　柴阳宇解释，《意见》明确的方向都是对的，可是等政策下到地方后，地方政府对社会力量办养老机构，仍可能设置障碍。毕竟，中央政府鼓励社会力量兴办的营利性养老机构，“不能给政府带来很多收入”，“地方政府还是比较看重GDP（国内生产总值）”。
　　此外，鉴于养老又带有一定程度的公共服务性质。因此，政府是否应鼓励社会力量兴办营利性的养老机构，争议始终不断。有评论者指出，民办养老机构大多倾向于满足中高端人群的需求，这对普通老人来说“可望而不可及”。
　　对此，成海军坦言，中国老龄化的一大特点是“未富先老”，一方面老人有更多的需求，单靠政府不能解决问题，必须充分发挥市场和社会资源在养老服务方面的优势。另一方面，大多数中国老年人和其家庭的支付能力，还不足以购买偏高端的养老服务。
　　但成海军认为，社会力量兴办养老机构时，自会考虑中国老年人的支付能力，最终通过市场调节机制形成合理价格，达到供给和需求的平衡状态。
　　党俊武也指出，养老机构的性质不论是营利的或非营利的，都“不用担心”，只要民办养老机构能形成充分的市场竞争，就能有效配置医疗卫生和养老服务资源。

　　谁为医养结合买单
　　无论是“养老机构增设医务室”等存量改革，或是“以社会力量兴办医养结合机构”等增量改革，都逃不过支付问题。自政府提出医养结合方向以来，医养结合开销“难进医保”，便被诸多学者视为推进医养结合的阻碍。
　　成海军指出，医养结合涉及到多个部门的合作，养老机构归民政部管，医疗机构归国家卫计委管，“这是两套体系”；另外，“经费保障是医保管”。医保能否为医养结合买单，在很大程度上影响着这一服务的可及性。
　　据了解，青岛自2012年起，即尝试从医保统筹基金和彩票公益金中提取出一部分资金，为参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的参保人员，建立长期医疗护理保险制度。上海也自2007年起，将50家养老机构的全护理型床位，纳入医保报销试点范围。
　　在成海军看来，青岛、上海等东部地区的医保基金历年结余较多，可尝试以医保报销养老机构开展的医疗服务费用；但对经济相对落后的中西部地区而言，仅凭医保恐难以为继。
　　11月21日，在中国社科院举办的互联网医疗论坛上，人社部医保司医保管理处处长黄心宇曾表示，目前全国医保基金虽仍有结余，但全国40%的基金结余都集中在广东、山东、江苏和浙江这四个省份，而中西部许多地区的医保基金已经出现赤字。
　　黄心宇指出，近年来，医疗费用持续增长，给医保基金带来了很大的压力，且大病、门诊、康复、护理、远程医疗等项目，都希望医保能出钱买单。在此情况下，医保部门不得不权衡利弊，平衡各方面的投入。
　　医保买单乏力，商业保险或可作为补充。民政部等部门在《意见》中指出，要进一步开发包括长期商业护理保险在内的多种老年护理保险产品，鼓励有条件的地方，探索建立长期护理保险制度。
　　但柴阳宇指出，利用商业保险推进医养结合肯定是重要手段，但目前仍缺乏政策保障，保险公司在投入时难免有顾虑。

(来源财新网)