患者的保留价格从来就是根据“疗效”来判断的，他们通常不关心，也不必关心医生根据医学专业知识进行的逻辑推演和方案决定。就像我知道某个馆子的菜好吃，但不必去了解厨子是怎么做菜的；我会欣赏某一品牌服饰的款式，而不会去考虑设计师的灵感从何而来；我驾驶某一牌子的轿车，觉得性能不错，但我从来不关心它的零件是怎么打造的。这些例子够不够“日常”？

现实生活已经太复杂，如果理论比显示还要复杂，那就几乎不会有什么结论了。

而在现实生活中，人们通过一些很“家常”的，通过口耳相传的信号判断医生的医术和医德，而不是通过把相关的医学知识再学习一遍。您为什么宁愿放弃公费去看洋大夫？这当然不会是因为您在洋大夫那里信息会更加“对称”一点，而是因为您相信，在人力资本产权清楚界定和竞争的前提下，他们没有任何理由会通过忽悠病人来砸自己牌子，如果我们暂且撇开医术不谈的话。

[此贴子已经被作者于2006-1-12 14:29:17编辑过]

of course, but, why you want to explain this to me?

关键在于，对学院派经济学家来说，“市场”是一套逻辑，它首先不是一种现实。所以，我们必须先说服自己相信市场逻辑，然后，试图寻找接近这套逻辑的现实世界，例如对萨缪尔森来说，是国际贸易。最后，如果我们被迫要提出什么政策建议，并且我们的政策建议即将运用到一些不那么经典地接近符合市场逻辑的现实环境里，我们就会焦虑，这是学术焦虑，因为不能很肯定地说服自己呀。希望张三李四理解我的焦虑。在相信市场方面，你或许很少阅读我的文章，我写过很多以“相信市场”为主题的文章。但逻辑毕竟是逻辑，需要认真对待。惟其如此，我们才要建构复杂或抽象的数学模型。为了偏离那些古典地被认为接近市场逻辑的现实环境——即，借用Roger Myerson（1991）的语言，如果把全体使得市场逻辑成立的现实环境的集合记做A，类似地，把全体使得计划逻辑成立的现实环境的集合记做B，那么，我们目前的焦虑来源于中国目前的现实环境既不在A内也不在B内。此处，A和B可以扩展为按照某种学术共同体认同的近似程度使相应逻辑成立的现实环境的集合。

我在给学生上课时，提到过“让现实结合理论”，这是一种研究方式。虽然容易引起误解，但是是很多经济学家所使用的。

我也曾感到焦虑的是，由于我们对于真实的世界并非十分了解，我们所捍卫的一些“真理”会不会就是“谬误”？我们会不会基于学者的“自尊”去继续捍卫明知的“谬误”？

这说得有点离题了，只是“牢骚”而已。

[此贴子已经被作者于2006-1-13 9:49:55编辑过]

谢谢先生的澄清，我想我清楚您对“市场”的一贯基本立场。而我需要澄清的是：我对市场的理解，作为一种现实的制度，它基于分工和交易，它本身就是一个既定制度成本条件下的均衡结果。它是目前（以及可预见将来）的技术和信息条件约束下的稳态均衡，从而适用于除极少数物品之外的交易和配置。尽管它尚处于不断的试错和微调中逐步演进，但在我看来，那多半是约束条件演化的结果（比方说信息技术的改进）。

从而我坚持这样一点：“长期”地来看，制度的演进，也包括市场制度的不断改进，有其内在规律，受制于某些成本变量，非经济学家所能左右。在“短期”，经济学家的“政策主张”充其量是一些可供“试错”的方案。换句话说，经济学家不可能“建构”出比均衡下的制度更有效率的体制，经济学家也不可能在复杂的环境，分散的信息分布，多元化的决策下先验地计算出什么是稳定的制度均衡。

具体到医疗体制，经济学家或者政府的干预并没有，也不会比市场更有效率。如果我们把那种自发形成的稳定的交易状态称之为“市场”的话。

这里不能不牵涉到一个关键问题，什么是“有效率”？一般地，我反对主流经济学家把“黑板上的市场”和“现实中的市场”两分，拿现实的市场同“黑板上的市场”比较，来判断其效率并给出政策主张的做法。虽然我不反对新古典假定下一般均衡的存在性和效率性是成立的，因为那有数学为证，但是我反对拿子虚乌有的假定条件下的“市场逻辑”来论证现实约束条件下真正的“市场逻辑”无效率，这是不符合逻辑并且武断的。

一种约束条件下均衡结果的“有效率”并不能论证另一种约束条件下均衡结果的“无效率”。是否有效率，不是把真实状态和您所谓的理想状态下的“市场逻辑”作比较，而是要看：在既定的客观约束下，均衡结果是否还存在帕雷托改善的余地。

我不同意有独立于现实的，形而上的“市场逻辑”，尽管因为一些数学上的难题，有时候一些抽象而不现实的假定还是必要的。

我从来没有无前提地脱离约束条件来谈“市场”的好处，相反，我曾经不止一次在这个版面上论证过在某些特定的信息条件下某些明显不“市场”的制度的效率性，比方像“白员”“漕运”。但是我无前提地反对经济学家有通过“政策主张”改进市场物品效率的可能性。

[此贴子已经被作者于2006-1-13 17:06:23编辑过]

good comments, thanks, and to Nie too.

逻辑与现实之间的关系，此处不赘述。凡逻辑学家，凡知识论家，都因不能回避而提供过解释，可参阅他们的著作。

市场是一套逻辑，当然是对学院派经济学而言。例如，俱乐部物品的经济学权衡的基本逻辑是：一方面，俱乐部物品的产权排他性可以内置个体行为的外部效应，另一方面，俱乐部物品的分享的非竞争性意味着当私人独占地消费俱乐部物品时会有效率损失。医生很贵——如果市场价格不被扭曲的话，故独占地消费一位医生，有时候不如与其他人分享这位医生。但这问题类似洗衣机问题，富裕到一定程度，可以不分享洗衣机。所以，物品在多大程度上是俱乐部物品，首先依赖于俱乐部的潜在成员们的偏好结构。

以上是方法论个人主义的论述。以此为基础，社会政策还需要有一套公共选择理论的论述。后者关于政治经济学与制度选择的基本逻辑是：一方面，由一系列“不可能性定理”刻画了社会选择算子在“理性”、“正义”、“自由”等维度上的可能性边界，另一方面，大众的偏好结构依赖于大众在公共政策上的对话的有效性以及制度能够提供的公共空间的性质。因此，公共选择理论在本质上必须是演化理论，与制度理论一样。可是既有的分析工具难以提供对演化过程的逻辑刻画。只在这一意义上，我赞同你的批评。

[此贴子已经被作者于2006-1-16 5:57:15编辑过]

谢谢先生的意见。

我想我没有说“逻辑”可以就是现实，而是说与阿罗－德布鲁世界相比，就医疗市场而言，可以有更现实一点的‘逻辑’；我不相信一种忽略了主要因素的逻辑，可以正确地刻画现实。

一般的，自从“新古典综合”之后，经济学家们主张政府伸的手比他们的自由主义前辈们要长一些；他们通常会拿现实的情形与阿罗－德布鲁世界比较，然后断定存在“偏离”从而需要“干预”。但是事实上，很多“偏离”仅仅是因为存在阿罗－德布鲁世界中假定不存在的交易费用（很多情形下是信息费用），而同样在很多情形下，这里的交易费用是不可避免的。在这种情形下，其实并不存在比‘偏离’在效率上更好的状态。

我认为医疗市场的‘信息不对称’属于这种情况。

有相当部分的微观层面的“市场失灵”有时候不过是“经济学家失灵”。这个责任应当由萨缪尔森来负。与此同时，他所分析的“非竞争性”以及“自然垄断”在逻辑上也是问题百出。事实上，我认为“非竞争”与需要政府干预与否干系不大。“排他”主要是一个成本概念，很多时候可以与您意义上的“独占”无关。可以排他但非竞争的俱乐部物品，市场提供可以保证效率，也可以保证“分享”通过市场机制完成。如果我们假定排他的交易成本不存在的话。

比方讲，电影院，再比方讲，理发师。

我不泛泛反对对健康市场的干预，我反对经济学家以“效率”的理由支持干预。如果以“一般感受”作为理由，那么应当通过一定的公共选择程序来决定干预的力度和方式。

[此贴子已经被作者于2006-1-16 16:40:21编辑过]

关于医生收入的整体市场化，我赞成。但是我不相信可以有脱离医疗机构市场化的“医生收入的整体市场化”。去年郎先生说国有企业产权不重要，把“信托责任“做好就行，我也不信。因为不相信在产权虚置的情形下，居然会有一个称得上“经理人市场”的东西。恰当的激励是内生的，在这里，产权和竞争缺一不可。

同样，如果医疗机构不市场化，也不会有对医生的恰当激励

精彩如斯，谢谢dingding2005和张三兄。我最近已经进入闭关状态，就不瞎参与了，哈。

[此贴子已经被作者于2006-1-16 16:55:01编辑过]

医院不是制度的功能单位，所以我在叙述时把它按照功能分解为四个中心，我说过，这也是西方研究医疗体制的视角。只要四个中心的产权都已经私有了，为何还会有医院的非私有产权？如果所有权能够被功能分解为“使用权”、“收入权”和“转让权”，张五常说，为何还需要有“所有权”？这是同一道理。

张三李四，你批评“阿罗－德布鲁”模型，根据的是交易费用大于零，这当然正确。今天，那一模型的意义已经改变，不再依赖于交易费用是否为零，而是依赖于模型使用者对充满着世界的或然性的解释究竟是主观概率的还是客观概率的（参阅梅尔森1991中译本前两章）。今天，研究制度的学者几乎都假设交易费用大于零，否则，制度就是无关紧要的了。注意，既便交易费用等于零，当讨价还价的利益主体的数目大于2时，科斯定理也可以失效（参阅缪勒《公共选择II》中译本的前若干章）。这说明科斯定理的意义已经被公共选择理论超越了。

市场失灵和政府失灵都存在，这是逻辑结论，不是现实判断。对于逻辑结论，例如斯蒂格里兹的“次优定理”，只有逻辑模型正确与否的问题。对于现实结论，只有在特定的道德情感、政治直觉、经济处境中的个人，才有兴趣从而往往能正确作出判断。例如，我对中国目前社会发展阶段的现实判断是，如已经昭彰了的：政府失灵是比市场市场失灵更危险的一种制度失灵。

至于为什么在思想史上，现在的经济学家主张政府干预的范围比他们的自由主义前辈更广泛，我讲授思想史时也有所论述。可能需要把每一学派和每一作者放置在三维空间的一张曲面上考察，才有比较合理的解释。简单而言，每一作者，我们总可以从他的“个体生命”、“学术传统”、“社会历史情境”三方面来理解他对特定经济学问题的特定看法。

我觉得“外行”（包括郎和丁最近的言论，也包括邹的不可认真对待的言论）对中国经济学家之整体性的判断，除反映出中国社会对西方经济学是否适用于中国现状的怀疑之外，不应严肃对待。在这一点上，张维迎无疑是正确的：从未有过健康社会是媒体跟在大众情绪后面跑并且精英跟在大众媒体后面跑的。

如我在评论郎和张的立场时表达过的，中国社会目前的状况，颇近于美国社会十九世纪末叶的状况。那时的社会心理也颇相近，于是有JPE第一任主编的那番感慨：年轻人以同情弱势群体为良知与高尚的标记，学者则倾向于放弃冷静的学术研究，以情感取代理智。

在关于医疗体制改革的讨论中，显然，张三李四是主张“市场导向”的，如果不是“市场主义”的话。我则明确地仅仅是“市场导向”的，并且明确地对“市场主义”持深切的怀疑。我以为，这是我们在对现实世界的个人判断方面的主要差异。对现实的判断，如前述，没有逻辑模型是否正确的问题，只有逻辑模型的相关性及其阐释是否贴切的问题。我们各自，或许对各自的特定处境都有超越他人的深切感受，从而在情感上强烈地认同某一制度，这是无可非议的，似乎也无法论理。

你对萨缪尔森的批评，让我觉得你似乎还没有机会读1998年我对他的访谈的录音整理稿。是否收入高小勇和我2005年主编的《诺贝尔采访录》了呢？在那篇报道里，我解释了他的“民主党”情结，并且在一开始，他也解释了他为何持有他一贯的政治立场。事实上，我在1998年的采访中，报道过另一位诺贝尔经济学家西蒙对市场派经济学家的一贯的长达半世纪的批判。

a quote from you: 有相当部分的微观层面的“市场失灵”有时候不过是“经济学家失灵”。这个责任应当由萨缪尔森来负。与此同时，他所分析的“非竞争性”以及“自然垄断”在逻辑上也是问题百出。事实上，我认为“非竞争”与需要政府干预与否干系不大。“排他”主要是一个成本概念，很多时候可以与您意义上的“独占”无关。可以排他但非竞争的俱乐部物品，市场提供可以保证效率，也可以保证“分享”通过市场机制完成。如果我们假定排他的交易成本不存在的话。there is a logical inconsistence in this quote, and there is a misconception from your understanding of "opportunity cost" to that of "exclusiveness".

实际上是大医院把所有好的医疗资源全部垄断了，对医院缺乏监督甚至无法监督。一个国家的市场经济越发达，政府在公共领域应负起的责任就更大，应更有计划性。市场的本质是不讲公平，只讲效率与最优配置的，而公共领域，尤其是福利领域，是为了救济与缓和市场化造成的人与人之间的不平等，所以政府作用就要凸现出来。

很抱歉，由于这两天门诊量很大，而您的贴子又不是可以轻率回复的，所以没有及时答复。

我们谈“产权”，无非是在谈一种激励的最优边界（抱歉，又是一个杜撰的名词）。适应中国目前状况的医疗体制的“功能单位”是什么，我不知道，您也不可能脱离市场在事前知道。因为这取决于市场条件下医疗服务提供“企业”的内部和外部交易成本，某种程度上又受到消费者偏好以及特定技术条件和管理水平下一系列成本或者说规模经济特征的影响。这只有市场才能给出答案。所以，我一般会用“医疗机构”这样的名称含混过去。

我不反对将西方已有的模式作为参照系，但我不认为这一定就是中国的标准答案。比方说：“护理中心”就不太可能是目前条件下普遍存在的一个东西，又比方说：在某些地方某些情况下，将诊断中心和手术中心甚至康复中心联结在一起可能会更有效率一点。再比方说，在中国目前广大的内地和农村地区，医护合一的个体社区经营模式还有比较优势。等等。当然，这也只不过是一个个人看法。

但我不准备在这一问题上与您争执。因为没有根本分歧。要说有，也不过是这样一点：我认为医疗服务中最优的监督激励，成本控制，或者比方像“第三方监督”这类名堂，不大可能是经济学家“研究”出来的，而是需要有一定的利益主体有动机来做这样的事情。

我没有也不会去批评“阿罗－德布鲁”逻辑，因为这是一个巅峰。我说的不过是在明显不符合这一假定的领域，沿用“参照”-修正的思路可能会谬以千里。至于怎样来看待制度经济学的发展方向，到底是从信息成本角度还是修正“理性”角度来迫近现实，作为一个外行，我没有资格来谈，也不太感兴趣。而我想问的是：这与经济学家基于新古典理由提出的干预主张又有何关系？难道这可以提供更有力的逻辑支撑么？

作为一个对生命科学和认知科学不太陌生的经济学外行，作为个人看法，我认为目前经济学还没有坚实的基础在“脑神经”上“颤抖”，而贝叶斯推断的一些参数倒或许可以是信息成本或者学习成本的一种度量。经济学“理性”分析的也许不是一些心理学特质。

因为我不太愿意看到：第一，如果普遍使用归纳法，经济学有可能丧失因演绎法带来的逻辑力量；第二，如果过于强调正反馈机制，将很容易掉入“偶然”的泥潭，很容易失去“均衡”。而作为科学的经济学，其生命力恰恰在于：以足够简单的理论假设，逻辑的解释了足够广泛的经验事实，她探寻的应当是“规律”。

经济学家的思想也好，流行的社会思潮和心态也好，无一例外与思想的源流以及社会背景有关，我完全支持您的这一看法。但是，政策偏好应当与学术逻辑有效区隔。作为我本人，就除却传染病之外的医疗服务而言，我不认为经济学家或者政府的干预有改善“效率”的可能性。当然，这不是什么“主义“，仅仅是一个逻辑

非排它的定义是：阻止他人使用在技术上不可能，或者“阻止”不经济。如果我们把“技术上不可能”理解为阻止的成本无穷大，这就只是一个单纯的成本概念。

排它的物品在均衡下不一定不能“分享”，并不意味着“独占”，而是“非付费不能使用”。分享与否要看非竞争性（或者说供给的连带性）。电影院是一个例子，它的排他成本并不高，但是市场均衡必然是“分享”

实际上，这就是您一再谈到的“俱乐部物品”

我把张三李四的对话发给朋友们读，其中一位教授感慨：这哪里是“外行”，水平超过经济学博士生啦。他希望知道这位张三李四是何方神圣。我只能转达他对你的问候。

我详细拜读了dingding2005与张三李四的辩论，非常精彩，我也很有感触。对于其中部分观点不是很赞同，待我再认真研读了再谈谈个人的看法。非常感谢两位提供了这么好的辩论！

非常谢谢这位老师的显然超出我可承受范围的表扬，也非常谢谢您的介绍和推荐。

我是北医大七年制毕业的，从医差不多也有七年，以前在一家三级医院工作，现在自己单干。正如您所说，我的这些想法来自于我在公立医院以及私人门诊工作中的感受，而非典时期一场关于医疗体制的争论激发了我学习经济学的兴趣。尽管是业余的，但我必须承认我很努力。同时这个论坛和中国经济学教育科研网论坛为我的经济学学习也提供了很大的帮助。这个论坛在普及经济学理念方面，起到了很好的作用。

而另外有一位朋友在短信中指责我是在为我的利益说话，他是不对的。我在为我的理念说话，而不是利益。因为显而易见，更多的市场准入许可管制对于一个已经进入者而言，更有利于他获取垄断租金。

[此贴子已经被作者于2006-1-20 14:33:59编辑过]

Dingding2005是否是汪丁丁老师呢?显然,很大程度上,是.

在这个论坛里,我惊奇的发现有很多高手,我贪婪的吮吸着知识.这是因为我的经历和基础,尽管,我只是一个初学者.其实,这就是一种投射.

经济学,每一个学经济学的人都会发现,在任意一本西方经济学的基础教材里都会告诉:假设对于经济学研究很重要.是的,假设!假设!其实,就是研究者的心理投射.正是由于此,才有了所谓的百家争鸣.

对于天价医疗费的成因,我可能没有能力分析.

但是,对于目前老百姓的健康的机会成本或者高昂的医疗费用,大家要注意以下几点:

1\老百姓所谓的医疗高昂的实质极其表现是什么?

2\医疗保障中的穷人补贴富人如何解决?

3\药品价格和居民可支配收入的相关性及实质上的公费医疗\社会保障在价格上升中的推动作用(参见 财经 药价之迷)

4\经济学者(家)所研究的和实际现象的差异究竟有多大?

5\如果管制,管制者的效用函数和消费者的效用函数\被管制者的效用函数如何?相互反应函数呢?如果存在的话.

6\救助制度的意义?公平性?比如:如何得病,不如得很大的病,也许就得到了很多救助,比有些因病致贫的就好多

7\社会保障的目的?现行的运做实际呢?

医疗机构出问题的话，打官司。要做鉴定。现在是国家，省，市都有机构。在法律效力上是等同的，就看法庭采信那个。而且上级鉴定下级，老师鉴定学生，同学鉴定同学。关系复杂。所以我觉得是制度有问题。公民在这样的信息不对称条件下的诉讼中，举证倒置原则用的不够狠，司法制度对医疗责任追诉期不够长。赔偿不够多。尤其是对于医疗费用，我觉得给大家选择权利。至于社会成本。我觉得其实没有哪个人喜欢没事情找事情。

我一个朋友是医生他说他做个手术，不算材料总共才不到1000大圆费用。用那材料，也就是把腿骨固定的金属支撑物，要4000多，那东西才几百圆。他说自己的知识是白学了。单位里那些搞采购的人。经济上比他富有，人品上可想而知。平时牛皮烘烘。他说多开药，要不完不成任务，要扣银子。

我觉得不是做个不出问题的制度，而是做个出了问题怎么解决的制度。政府的干预是行政的，我觉得司法更好点。中国就是制度出了问题。从49年开始，我们把民族中好的都被迫抛弃。留下的都是垃圾。人性沦丧，道德败坏。搞学术的象妓~女，作研究的很“笨蛋”。就把一群良知没有泯灭的人急的上火。哎 ..........

从另外一种意义上说,很多人将其归咎于文化,就如:小鱼耳与花无缺中廉性与邀月,一个善良一个绝情.不同的文化,造就不同的结果.美国(包括很多国外的离子)和中国中庸的结果,想一想经济学家所谓的假设  还靠得住吗?

大家提到了医患信息不对称的问题,这确实是一个因素,但是我觉得激励过分和约束不足(实际是一个方面)可能是导致问题的更根本原因.前段时间,政府出文基本否定医改,并基本否定市场化路线.我个人并不认为市场化路线是错误的,只是我们并没有做好,或者说市场化程度不够,有点类似二元体制的感觉.

在实行市场化时,极力要避免的是经济人的机会主义倾向(无法消除只能减轻和尽量避免),当这种行为的约束不足时机会主义行为必然发生,这时我们看到的现象是市场化的环境激励了机会主义行为发生的假象,政府正是看到了这种假象才不得不否定市场化路线的!

约束的加强实际上就是改变医生这种行为的成本收益结构,收益不变,但成本却变大了很多(没有激励).通过净利润的变化改变医生的选择.

附:市场化取向的路线会降低医生的地位,这恰恰是我愿意看到的,让大家摆脱对医生的道德认识!看病就是一种消费,和其他的消费没什么区别,化了钱就应该化的明白,字迹潦草就请他解释清楚,有不明白的就请他重新说.

道理是这么个道理，但是在垄断条件下，医生肯多跟你说几句话你就谢天谢地了

我仔细看了一下，发现各位虽然在讨论，也很精彩，但讨论的现象好像没有说明清楚---中国的医疗费用为什么这么高？不知道从什么具体的现象和角度提出这个问题的？和国外比？还是和中国以前比？还是怎么样对比得出这个问题的？毕竟一个特殊的个案是不能说明什么一般性的问题的。我们这里，有一位，换肝癌，换了个肝，肝加药费、医疗费花了400多万，他因此活了1年多死了，他临死前说，值了，花了400多万多活了这么一年多。这我认和你买一辆豪华CAR，你要买就不能怪CAR贵一样，很正常的市场交易行为嘛。

不解决这个“提问的问题或者说提问的态度”(汪丁丁语，非原话)，讨论很难有一个扎实的基础，很难深入进行，或者就没有具体的现象观察，就不可能发现关键的约束条件。对于一般的问题，也只能泛泛而论了。

[此贴子已经被作者于2006-4-22 22:22:46编辑过]

我认为这是一个资产专用性的问题。医院处于垄断的地位，而患者和医药公司处于被敲竹杠的位置。患者生病了不去医院难道在家里等死？？医药公司也只能把生产的药品卖给医院，所以天价的诊费和收受回扣的现象就可以理解了

国家为了解决老百姓就医难的问题， 曾17次公开宣布下调一切收费。我的一位老师做过调查，现在的二级甲等医院四人间的病房一个床位一天只收4元钱，国家是作出大量贡献了。抛开这些药价下调制度的落实不说，最根本的原因是， 这里存在着一个悖论：我们的医疗制度是：“以药养医”，这就为黑吃黑埋下了隐患，试想：那个傻子医生能够以少挣钱为从业动机？？

所谓上有政策，下有对策，在公共医院中，现在很少能开到便宜的药了， 反而在其他诸如军队医院等地方，医生给的全是便宜货，反正不掏钱，能治就行，效果就不好说了。

我简单分析过西方的一些医疗保障制度（institution of health economics)----我们国家也正在向这个方向努力， 那就是实现医疗一体化，国家负担大部分，个人负担小部分， 医生等等纳入公务人员行列。这是需要高额税收支撑的，但这个应该是方向。感兴趣的同志可以在这方面多做些贡献。

撇开成本因素不谈，很多不合理的高价由“管制”所带来。管制耗散了租金，造成了浪费，管制所额外增加的交易费用和效率损失最终由患者承担，这是我的看法。

中国的人力资本应该便宜，但却贵了，想想造成这个问题的原因，我以为就是问题的答案。

周其仁最近关于医疗管制的一组文章，可以看一下，他认为主要是由于管制加上免费享用医疗服务者太多所致。

主要是医疗体制缺乏竞争机制，导致医疗垄断。

要是医疗体制放开不知会怎样？

谢谢大家的热烈讨论，现在1楼放了两篇文章，请大家点评。