<P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">医疗体制改革的模式选择</B><B normal"><o:p></o:p></B></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">最近一段时间，关于医疗体制模式的介绍和讨论热乎起来。这是一个可喜的信号。这表明，在去年有关专家做出“医改基本不成功”的诊断并被社会所广泛认可后，有关部门和社会各界已经开始讨论如何开出处方了，此其一。其二，对于问题的解决，不再是局限于技术、业务和管理层面，而是着眼于制度模式的选择和建设。多少年以来，人们已经习惯头痛医头、脚痛医脚的改革路径。现在抬起头来，放眼世界，思考我们的应该选择的基本道路，这是很值得嘉许的，尽管以后的结果难以预知。<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">但是，要了解和借鉴国外医疗体制模式并不容易。国外医疗体制分类模式繁多，就笔者掌握的资料，国内外学者对于医疗体制的分类模式就有七种之多。因此，最好的方法，还是让我们回到医疗体制的基本问题。由于任何医疗体制都要解决两个基本问题，一是如何筹集资金，二是如何提供服务。因此，最有代表性，也最容易理解和操作的分类方法，就是以筹资方式为基础，结合服务提供方式而提出的分类方法。在筹资方式上，一般可以分成自费、私人保险（又可分成社区保险和商业保险两小类）、社会保险和税收四种基本方式。在服务提供方式上，可以分为合同购买和直接提供两种方式。因此，可以构建出如下的一个医疗体制分类框架（见表1）。需要指出的是，这些不同的医疗体制模式，虽然共存于世界各国，但是它们并不是同时出现的，而是经历了一个历史演化过程。而这一历史演化过程，同时也体现了医疗体制为了解决自身存在问题的逻辑演变关系（见图<FONT face="Times New Roman">1</FONT>）。<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27.1pt; TEXT-ALIGN: center; mso-char-indent-count: 2.25" align=center><B normal">表</B><B normal"><FONT face="Times New Roman">1 </FONT></B><B normal">医疗体制的分类模式及典型国家</B><B normal"><o:p></o:p></B></P><TABLE medium none; BORDER-TOP: medium none; BORDER-LEFT: medium none; BORDER-BOTTOM: medium none; BORDER-COLLAPSE: collapse; mso-table-layout-alt: fixed; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-yfti-tbllook: 480; mso-padding-alt: 0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-border-insideh: .5pt solid windowtext; mso-border-insidev: .5pt solid windowtext" cellSpacing=0 cellPadding=0 border=1><TR 0"><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: windowtext 1pt solid; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: windowtext 1pt solid; WIDTH: 68.4pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=91 colSpan=2 rowSpan=2><P 0cm 0cm 0pt"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: windowtext 1pt solid; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 357.7pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=477 colSpan=2><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center>服务提供方式<o:p></o:p></P></TD></TR><TR 1"><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center>合同购买<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center>直接提供<o:p></o:p></P></TD></TR><TR 2"><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8 solid; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: windowtext 1pt solid; WIDTH: 32.4pt; LAYOUT-FLOW: vertical-ideographic; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" width=43 rowSpan=4><P 0cm 5.65pt 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center>筹资方式<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 36pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" width=48><P 0cm 0cm 0pt">自费<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt">自费医疗体制<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt"><FONT face="Times New Roman">--<o:p></o:p></FONT></P></TD></TR><TR 3"><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 36pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" width=48><P 0cm 0cm 0pt">私人<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt">保险<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt">社区健康保险制度：主要存在于低收入国家和发达国家早期；<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt">商业健康保险：美国、瑞士（<FONT face="Times New Roman">1996</FONT>年前）<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt">筹资与提供一体化的社区健康保险制度：例如我国原来的农村合作医疗制度；<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt">管理保健：美国<o:p></o:p></P></TD></TR><TR 4"><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 36pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" width=48><P 0cm 0cm 0pt">社会保险<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt">社会健康保险制度：<A>德国、法国、日本、比利时、荷兰、奥地利等</A>；<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt">国民健康保险：韩国、我国的台湾地区<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt">筹资与提供一体化的社会健康保险制度：墨西哥等拉丁美洲国家和我国原来的劳保医疗制度<o:p></o:p></P></TD></TR><TR 5; mso-yfti-lastrow: yes"><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 36pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" width=48><P 0cm 0cm 0pt">税收<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt">国民卫生保健制度：加拿大等<o:p></o:p></P></TD><TD windowtext 1pt solid; PADDING-RIGHT: 5.4pt; BORDER-TOP: #ece9d8; PADDING-LEFT: 5.4pt; PADDING-BOTTOM: 0cm; BORDER-LEFT: #ece9d8; WIDTH: 178.85pt; PADDING-TOP: 0cm; BORDER-BOTTOM: windowtext 1pt solid; BACKGROUND-COLOR: transparent; mso-border-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-left-alt: solid windowtext .5pt; mso-border-top-alt: solid windowtext .5pt" vAlign=top width=238><P 0cm 0cm 0pt">国民卫生服务体制：英国、瑞典、挪威、丹麦、芬兰、意大利、西班牙、葡萄牙、新西兰等以及前社会主义国家<o:p></o:p></P></TD></TR></TABLE><P 0cm 0cm 0pt"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt"><v:group><o:lock aspectratio="t" v:ext="edit"></o:lock><v:shapetype><v:stroke joinstyle="miter"></v:stroke><v:formulas><v:f eqn="if lineDrawn pixelLineWidth 0"></v:f><v:f eqn="sum @0 1 0"></v:f><v:f eqn="sum 0 0 @1"></v:f><v:f eqn="prod @2 1 2"></v:f><v:f eqn="prod @3 21600 pixelWidth"></v:f><v:f eqn="prod @3 21600 pixelHeight"></v:f><v:f eqn="sum @0 0 1"></v:f><v:f eqn="prod @6 1 2"></v:f><v:f eqn="prod @7 21600 pixelWidth"></v:f><v:f eqn="sum @8 21600 0"></v:f><v:f eqn="prod @7 21600 pixelHeight"></v:f><v:f eqn="sum @10 21600 0"></v:f></v:formulas><v:path o:connecttype="rect" gradientshapeok="t" o:extrusionok="f"></v:path><o:lock aspectratio="t" v:ext="edit"></o:lock></v:shapetype><v:shape><FONT face="Times New Roman"><v:fill o:detectmouseclick="t"></v:fill><v:path o:connecttype="none" o:extrusionok="t"></v:path><o:lock v:ext="edit" text="t"></o:lock></FONT></v:shape><v:shapetype><v:stroke joinstyle="miter"></v:stroke><v:path o:connecttype="rect" gradientshapeok="t"></v:path></v:shapetype><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1028"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">图</B><B normal"><FONT face="Times New Roman">1&nbsp;&nbsp;</FONT></B><B normal">医疗体制的历史与逻辑演化过程</B><B normal"><o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1029"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">自费医疗体制<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1030"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center>社区健康保险</P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1031"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">商业健康保险<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1032"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">社会健康保险<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1033"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">国民卫生体制<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1034"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt"><B normal">补充性公共健康保险<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1035"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt"><B normal">强制性私人健康保险<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shapetype><v:path o:connecttype="none" fillok="f" arrowok="t"></v:path><o:lock v:ext="edit" shapetype="t"></o:lock></v:shapetype><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1042"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">管理保健<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:textbox style="mso-next-textbox: #_x0000_s1044"><TABLE cellSpacing=0 cellPadding=0 width="100%"><TR><TD #ece9d8; BORDER-TOP: #ece9d8; BORDER-LEFT: #ece9d8; BORDER-BOTTOM: #ece9d8; BACKGROUND-COLOR: transparent"><DIV><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-ALIGN: center" align=center><B normal">国民健康保险<o:p></o:p></B></P></DIV></TD></TR></TABLE></v:textbox></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><v:shape><v:stroke endarrow="block"></v:stroke></v:shape><w:wrap type="none"></w:wrap><w:anchorlock></w:anchorlock></v:group><o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">结合两项标准，按照政府干预程度、体系的组织化程度从弱到强排列，医疗体制一般可以分为四种基本模式：自费医疗体制、私人健康保险体制、社会健康体制和国民卫生体制。需要强调的是，在现实世界中没有一个国家的卫生体系仅由单一模式组成，都是多种体制的混合体，一般根据其主导的成分把某一国家分入某一模式中。<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p> </o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27.1pt; mso-char-indent-count: 2.25"><B normal"><FONT face="Times New Roman">1</FONT></B><B normal">、自费医疗体制</B><B normal"><o:p></o:p></B></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p> </o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">典型的自费医疗体制是病人个人承担全部费用，向医疗服务提供者购买卫生保健服务。这是最原始的、组织化程度最低的一种医疗体制，也是政府干预程度最低的一种模式。这种医疗体制主要存在于低收入、中低收入国家以及发达国家在19世纪末期以前的时期。自费医疗体制被认为是最不公平、最低效率的医疗体制。因为，支付能力决定病人能否获得所需要的卫生保健服务。穷人往往难以获得需要的卫生保健服务，在贫困线以上的人群经常会由于患病时缺乏财务风险分担机制而陷入因病致贫的状态，相反富有阶层则可以获得高质量的卫生保健服务。在另一方面，由于组织化程度最低，因此作为个人的病人对医疗服务提供方缺乏制约的能力和动力，如果医疗机构以追逐利润为目的，则开大处方、贵重药、滥用检查等现象会非常严重，造成巨大的资源浪费，导致医药费用的快速上涨。<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27.1pt; mso-char-indent-count: 2.25"><B normal"><FONT face="Times New Roman">2</FONT></B><B normal">、私人健康保险体制</B><B normal"><o:p></o:p></B></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p><FONT face="Times New Roman"> </FONT></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">为了对抗疾病带来的财务风险，社会自发进行制度创新，形成了两类私人健康保险体制，即社区健康保险制度和商业健康保险制度。私人健康保险的最主要特点是其自愿性。<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p> </o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">社区健康保险有社会团体（如工会）成员之间建立的互助合作保险和社区居民建立社区健康保险。前者见于19世纪欧洲国家中由工会建立的疾病基金，而后者主要见于一些发展中国家，如印度尼西亚、泰国和中国（合作医疗）。社区健康保险缴费比例一般与个人疾病风险无关，因此不仅具有风险分担功能，还有一定的收入再分配功能。社区健康保险的建立往往依赖既有的组织资源（如社会团体）或社会纽带（如社区关系），同时由于其自愿性质，往往是疾病风险高者参加，而健康者选择不参加，因此难以扩大范围，财务状况也十分不稳定。由于这些原因，社区医疗保险只能起到有限的、补充的角色。<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p> </o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">在商业健康保险体制中，商业保险公司把疾病财务风险的分担和管理服务作为商品提供给社会，由雇主为雇员自愿购买，或私人自己自愿购买，其保费一般跟个人的疾病风险程度挂钩。商业健康保险制度几乎存在于所有国家，但是在绝大多数国家中商业健康保险只作为社会健康保险制度或国家卫生服务体制的补充，只有美国将商业健康保险作为医疗体制的主体，因此该模式又被称为“美国模式”。商业健康保险在美国的主导地位，主要归因于二战后劳动力市场的激烈竞争以及政府对商业性健康保险的税收优惠政策。这也是美国特殊政治意识形态和政治体制的产物，美国政府曾先后于20世纪30年代、60年代和90年代，三次试图建立全民健康保险制度，但受到美国医学会、商业保险公司、制药公司等利益集团的阻挠，始终没能成功。商业健康保险提供了一定程度的风险分担，同时给病人提供了充分的选择自由。其主要问题在于，由于缴纳不起昂贵的保险费以及逆向选择的存在，因此整个社会中会有很大一部分人群由于收入、疾病和年龄等原因无法得到健康保障，或者由于健康状况良好而选择不参加保险。另外，由于商业健康保险体制组织结构高度分散，管理程序复杂，因此管理成本很高；在第三方付费的情况下，病人和服务提供者均缺乏控制费用的意识，导致医疗服务的过度利用和过度提供，推动医药费用的快速上涨。<o:p></o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25"><o:p> </o:p></P><P 0cm 0cm 0pt; TEXT-INDENT: 27pt; mso-char-indent-count: 2.25">为了克服自身的内在弊端，商业健康保险体制在两个方面进行演变。一是克服可及性方面的弊端。这主要有两种策略：第一，政府举办补充性的公共健康保险覆盖未被商业健康保险覆盖的人群。例如，20世纪60年代中期，美国约翰逊政府在尝试建立全民健康保险制度失败后，建立了面向65岁以上老人和残疾人的医疗照顾制度以及面向穷人的医疗救助制度，后来又建立了针对低收入家庭的儿童健康保险制度。第二，政府强制要求全体居民参加由商业健康保险公司提供的健康保险（类似我国的强制性交通保险），瑞士在1996年后开始推行这一制度。二是控制费用快速上涨方面。最主要的策略是两个方面：第一，保险公司与和卫生服务提供者实行整合，形成所谓的“管理保健”（managed care），加强提供方的费用控制责任，同时加强对病人的需求管理，以控制医药费用。第二，就是实行集团化，通过规模效应降低管理成本。<o:p></o:p></P>

[此贴子已经被作者于2007-6-23 17:56:03编辑过]

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谢谢!